Viacplodová gravidita: Patologický stav s rizikami a špecifickou starostlivosťou

Viacplodová gravidita predstavuje vývoj a následný pôrod viac ako jedného plodu v maternici. V závislosti od počtu plodov rozlišujeme dvojčatá (= gemini), trojčatá (= trigemini) a podobne. Tento stav je spojen s vyšším počtom komplikácií, keďže kladie na organizmus matky zvýšené nároky, záťaž a riziko. Z tohto dôvodu si ženy s viacplodovou graviditou vyžadujú špecifickú a zvýšenú perinatálnu starostlivosť.

S rozvojom metód asistovanej reprodukcie sa výskyt viacplodových gravidít zvyšuje. Pravdepodobnosť narodenia dvojčiat sa tiež zvyšuje, ak jeden z rodičov sám pochádza z dvojčiat alebo ak sa dvojčatá v rodine vyskytujú častejšie. Významný vplyv na výskyt viacplodovej gravidity má aj rasová frekvencia - najvyšší výskyt je zaznamenaný v afrických krajinách, zatiaľ čo v Japonsku je jeho výskyt najnižší.

Klasifikácia viacplodovej gravidity

Viacplodové tehotenstvo je možné klasifikovať na základe viacerých kritérií, pričom najčastejšie sa rozlišujú dvojčatá, ale tieto princípy platia aj pre trojčatá a vyššie.

Podľa počtu oplodnených vajíčok:

• Jednovaječné dvojčatá (monozygotné): Vznikajú oplozením jedného vajíčka jednou spermiou. Zygota sa následne rozdelí v štádiu moruly, čo vedie k vývoju dvoch identických jedincov s rovnakou genetickou výbavou. V lekárskych správach sa môžu označovať ako bi-bi (dve vajíčka, dva vaky), mo-bi (jedno vajíčko, dva vaky) alebo mo-mo (jedno vajíčko, jeden vak). Najčastejšie sa vyskytujú gemini monochoriati biamniati. U týchto dvojčiat je možný výskyt spoločných krvných obehov cez spoločnú placentu. Tieto spojky môžu viesť k vzniku skratového krvného obehu a rozvoju syndrómu feto-fetálnej krvnej transfúzie.
• Dvojvaječné dvojčatá (dizygótne): Vznikajú oplozením dvoch vajíčok dvoma spermiami. Tieto dvojčatá sú geneticky odlišné, môžu byť rôzneho pohlavia a sú podobné bežným súrodencom. Sú častejšie ako jednovaječné dvojčatá a vyskytujú sa častejšie u starších rodičiek. Dizygótne dvojčatá majú vždy samostatné obaly a označujú sa ako gemini bichoriati biamniati.

Podľa počtu placent:

Táto klasifikácia sa týka primárne jednovaječných dvojčiat, pretože dvojvaječné dvojčatá majú vždy vlastnú placentu.

• Monochoriálne dvojčatá: Vyvinie sa iba jedna placenta, ktorá zásobuje oba plody. Toto usporiadanie zvyšuje riziko komplikácií, ako je zaostávanie rastu jedného plodu alebo spomínaný transfúzny syndróm dvojčiat.
• Bichoriálne dvojčatá: Každé z jednovaječných dvojčiat je zásobované vlastnou placentou, čo znižuje riziko placentárnych komplikácií.

Podľa počtu plodových vakov:

• Monoamniálne dvojčatá: Dvojčatá sa nachádzajú v jednom plodovom vaku a sú vyživované jednou placentou. Toto usporiadanie je mimoriadne rizikové a spojené s komplikáciami na úrovni placenty aj pupočníkov. Vyskytuje sa len u 1-2 % všetkých dvojčiat.
• Biamniálne dvojčatá: Dvojčatá sú oddelené v samostatných plodových vakoch. Môžu zdieľať jednu placentu (monochoriálne biamniálne) alebo mať každé vlastnú placentu (dichoriálne biamniálne).

Faktory ovplyvňujúce výskyt viacplodovej gravidity

Existuje genetická predispozícia k vzniku viacplodovej gravidity. Familiárny výskyt je 4-10 násobne vyšší v rodinách, kde sa dvojčatá už vyskytli. Ak žena pochádza z dvojčiat, šanca na narodenie dvojčiat je vyššia.

Ďalšie faktory zahŕňajú:

• Vek matky: Dvojčatá sa častejšie rodia starším ženám (nad 37 rokov) a viacrodičkám.
• Asistovaná reprodukcia: Tehotenstvá vzniknuté umelým oplodnením majú vyššiu pravdepodobnosť viacerčiat.
• Rasa a etnikum: Ako bolo spomenuté, existujú rasové rozdiely vo výskyte viacplodových gravidít.

Riziká viacplodovej gravidity

Viacplodová gravidita je považovaná za rizikové tehotenstvo, pretože je spojená so zvýšeným rizikom rôznych komplikácií, ktoré sa úmerne zvyšujú s počtom plodov a typom gravidity.

Špecifické riziká zahŕňajú:

• Spontánny potrat: Riziko spontánneho potratu je pri viacplodovej gravidite vyššie, najmä u dvojčiat s jednou placentou.
• Odumretie jedného z plodov: Môže ísť o tzv. syndróm mizejúceho dvojčaťa alebo syndróm mŕtveho plodu. Približne 20 % gravidít, ktoré začali ako viacpočetné, končí pôrodom len jedného dieťaťa.
• Predčasný pôrod: Zvyšuje sa riziko narodenia nedonosených detí, čo je spojené so širokým spektrom zdravotných komplikácií. Viac ako 50 % dvojčiat sa narodí pred 37. týždňom tehotenstva.
• Nízka pôrodná hmotnosť: Úzko súvisí s predčasným pôrodom a môže viesť k problémom s vývojom pľúc a celkovou adaptáciou novorodenca.
• Nedostatočná výživa plodov: Najmä pri spoločnej placente môže viesť k zaostávaniu rastu jedného alebo viacerých plodov, napríklad v dôsledku transfúzneho syndrómu dvojčiat.
• Vyššie riziko vrodených vývojových chýb: Miera rizika vzniku vývojových chýb je u plodov z viacplodovej gravidity vyššia.
• Preeklampsia: Špecifické tehotenské ochorenie charakterizované vysokým krvným tlakom a zvýšenou bielkovinou v moči, ktoré ohrozuje matku aj plody.
• Hospitalizácia matky: V priebehu tehotenstva sa zvyšuje potreba hospitalizácie.
• Operačné vedenie pôrodu: Vaginálny pôrod s viacerčatami predstavuje vyššie riziko, preto sa často pristupuje k sekcii.

Komplikácie špecifické pre viacplodovú graviditu:

Pri viacplodovej gravidite sa môžu vyskytnúť špecifické komplikácie, ako napríklad:

• Syndróm feto-fetálnej krvnej transfúzie: Pri monochoriálnych dvojčatách s anastomózami ciev v placente jeden plod (darcovský) trpí hypovolémiou (nedostatok krvi a živín), zatiaľ čo druhý plod (príjemca) trpí hypervolémiou (nadbytok krvi a živín), čo ho preťažuje. Na USG sa to prejavuje ako oligohydramnion (málo plodovej vody) u jedného a polyhydramnion (veľa plodovej vody) u druhého plodu. Liečba spočíva v laserovej koagulácii krvných skratov pod ultrazvukovou kontrolou, inak hrozí úmrtie oboch plodov.
• Syndróm mizejúceho dvojčaťa: Strata jedného z plodov v priebehu tehotenstva, najčastejšie v prvom trimestri.
• Syndróm transfuze medzi dvojčatami: Opisuje sa vyššie riziko úmrtia plodov, pričom najvyššie riziko je okolo 28. týždňa tehotenstva.

Prenatálna starostlivosť pri viacplodovej gravidite

Vzhľadom na zvýšené riziko komplikácií má prenatálna starostlivosť pri viacplodovej gravidite špecifické aspekty:

• Určenie chorionicity a amnionicity: Do 14. týždňa tehotenstva je potrebné pomocou sonografie určiť, či ide o monochoriálnu/monoamniálnu, monochoriálnu/biamniálnu alebo dichoriálnu/biamniálnu graviditu.
• Skríning chromozomálnych aberácií: V prvom trimestri je k dispozícii kombinovaný skríning na detekciu chromozomálnych vád.
• Častejšie prenatálne kontroly: Frekvencia kontrol je vyššia a sú viac individuálne prispôsobené ako pri jednoplodovej gravidite.
• Intenzívnejšie ultrazvukové sledovanie: U monochoriálnych gravidít sa ultrazvukové vyšetrenia vykonávajú každé dva týždne.
• Kardiotokografické monitorovanie: Predpôrodné monitorovanie srdcovej činnosti plodov sa zavádza od 36. týždňa.
• Špecializované perinatologické centrá: Niektoré centrá poskytujú intermediálnu a intenzívnu perinatálnu starostlivosť už od 24. alebo 29. týždňa tehotenstva.

Pôrod pri viacplodovej gravidite

Pôrod pri viacplodovej gravidite vyžaduje špecifický prístup:

• Typ pôrodu: Na štandardných pôrodných sálach sa rodia len donosené dvojčatá, ktoré sú bichoriálne a biamniálne (od 37. týždňa).
• Spontánny vaginálny pôrod: Možný pri dvojčatách bi-bi (ideálne v polohe hlavičkami dolu) a mono-bi (s informovaným súhlasom rodičky).
• Plánovaný cisársky rez: Odporúča sa v prípade, ak sú dvojčatá bi-bi a jedno je v polohe hlavičkou dolu a druhé koncom panvovým (tzv. kolízne postavenie plodov).
• Monitorovanie počas pôrodu: Zahŕňa kontinuálne kardiotokografické monitorovanie oboch plodov.
• Epidurálna analgézia: Je možná.
• Po pôrode prvého dvojčaťa: Podviaže sa pupočník a okamžite sa zisťuje stav, poloha a naliehanie druhého dvojčaťa.
• Optimalizácia intervalu medzi pôrodmi: Na zníženie časovej predĺžky medzi pôrodmi prvého a druhého dvojčaťa, so súhlasom rodičky, sa môže aplikovať infúzia s oxytocinom a vykonať dirupcia vaku blán, aby sa predišlo hypoxii druhého plodu. Časový interval by nemal presiahnuť 60 minút.
• Uterotoniká: Používajú sa pre aktívne vedenie tretej pôrodnej doby.

V roku 2011 sa v Českej republike narodilo viac ako 70 % novorodencov z viacpočetných gravidít.

tags: #viacplodova #gravidita #patologicky #stav