Návrh na kúpeľnú liečbu pre dieťa v poisťovni Dôvera

Kedy lekár odporúča kúpeľnú liečbu

Ak pacient spĺňa stanovené podmienky, ošetrujúci lekár môže odporučiť kúpeľnú liečbu. Návrh na kúpeľnú liečbu pre pacienta s ťažkou obezitou, kde dochádza k zvýšeniu náležitej hmotnosti o viac ako 50%, môže vypísať endokrinológ, pediater alebo všeobecný lekár pre deti a dorast.

Financovanie kúpeľnej liečby

Zdravotná poisťovňa v plnej miere hradí lekárske vyšetrenia a liečebné procedúry. Služby ako ubytovanie, strava, cestovné a daň z ubytovania, ktorú stanovuje obec alebo mesto, sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Konkrétne výšky poplatkov si určujú samotné kúpeľné zariadenia.

Zoznam niektorých kúpeľných zariadení:

• Bardejovské kúpele, a.s.
• Kúpeľno liečebný ústav MV SR Družba
• Kúpele Brusno, a.s.
• Kúpele Dudince, a.s.
• SLK Dudince SLOVTHERMAE, Kúpele Diamant Dudince, š.p.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Kúpele Vyšné Ružbachy, a.s.
• Kúpele Sliač, a.s.

Nový systém schvaľovania kúpeľných návrhov

Od 10. októbra 2022 Dôvera zmenila proces schvaľovania kúpeľných návrhov na modernejší, jednoduchší a rýchlejší spôsob. Rozhodnutie o tom, kam nastúpia na kúpeľnú liečbu, má odteraz plne vo svojich rukách poistenec. Tento nový systém zároveň zvyšuje ochranu osobných údajov poistencov.

Ako postupovať pri vybavovaní návrhu na kúpeľnú liečbu:

1. Lekár vyplní a odošle návrh: Lekár vypíše a odošle návrh na kúpeľnú liečbu predovšetkým prostredníctvom webovej aplikácie DôveraLekárom*.
2. Schválenie do 24 hodín: Poisťovňa schváli návrh do 24 hodín.
3. Výber kúpeľného zariadenia: Poistenec si sám vyberie kúpeľné zariadenie zo zoznamu, ktorý mu poisťovňa pošle.
4. Dohoda o termíne: Zároveň si poistenec sám s vybranými kúpeľmi dohodne termín nástupu na liečbu. V zozname nájde kontaktné údaje na všetky príslušné kúpeľné zariadenia.
5. Rezervácia: Pri rezervácii pobytu je potrebné uviesť špeciálny rezervačný kód, ktorý poistenec dostane spolu so zoznamom kúpeľných zariadení.

*Lekári môžu naďalej vypisovať kúpeľné návrhy aj starým spôsobom, avšak nový elektronický spôsob je pre všetkých zúčastnených rýchlejší a ústretovejší.

Dokumentácia vo vašich rukách

Nový spôsob schvaľovania kúpeľných návrhov zabezpečuje lepšiu ochranu osobných údajov, pretože zdravotná dokumentácia sa už do kúpeľov nezasiela priamo poisťovňou. V prípade potreby si ju pacient prinesie so sebou.

Vydá ju váš všeobecný lekár, ktorého je potrebné navštíviť najneskôr 14 dní pred nástupom do kúpeľov. Lekár musí potvrdiť, že kúpeľnej liečbe nebránia žiadne zdravotné okolnosti (kontraindikácie).

Základné postupy pri schvaľovaní kúpeľnej liečby

Úhrada kúpeľnej liečby sa riadi platnou legislatívou, konkrétne Indikačným zoznamom, ktorý presne stanovuje diagnózy liečiteľné v kúpeľoch a podmienky. Pacient musí spĺňať zákonné podmienky a dodržiavať pravidlá liečby.

O vhodnosti kúpeľnej liečby rozhoduje ošetrujúci lekár. Ak uzná, že je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Poisťovňa návrh posúdi a prípadne schváli úhradu liečby.

Lehoty na spracovanie žiadostí:

• Žiadosti cez DôveraLekárom: vybavujú sa do 24 hodín.
• Elektronické žiadosti: vybavujú sa do 5 pracovných dní.
• Papierové žiadosti: spracujú sa do 10 pracovných dní.

Na oddych v kúpeľoch nie je nevyhnutne potrebné odporúčanie lekára. V takom prípade si však klient pobyt hradí sám a poisťovňa ho neschvaľuje.

Dôležité upozornenia týkajúce sa lehôt na doručenie žiadostí

Žiadosť od lekára je potrebné doručiť zdravotnej poisťovni minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia. Táto legislatívna lehota zabezpečuje potrebný čas na vybavenie.

Príklady uplatnenia lehôt:

• Operácia bedrového kĺbu: Ak bola operácia vykonaná 31.12.2024 a nárok na liečbu je do 12 mesiacov, žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
• Detské indikačné skupiny (do 1 dňa pred 19. narodeninami): Návrh na kúpele je potrebné doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Lehota do 6 mesiacov od udalosti (úraz, operácia, hospitalizácia, prekonanie COVID-19): Ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.

Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do poisťovne. Lehoty sú orientačné a v prípade neúplnej žiadosti alebo potreby overenia údajov môže dôjsť k zdržaniu.

Kategória A a B

Poistenci poisťovne Dôvera, ktorí spĺňajú indikácie kúpeľnej liečby stanovené Ministerstvom zdravotníctva, môžu požiadať o hradenú kúpeľnú liečbu. Indikácie sú rovnaké pre všetky zdravotné poisťovne.

• Kategória A: Zdravotná poisťovňa preplatí kúpeľný pobyt v plnej výške.
• Kategória B: Poisťovňa čiastočne preplatí pobyt. Poistencom v tejto kategórii poisťovňa pri oznámení o schválení liečby zašle aj zoznam zmluvných kúpeľov, kde môžu liečbu absolvovať.

Poistenci Dôvery majú tiež výhody pri návšteve kúpeľov ako samoplatcovia.

Príklady z praxe: Časté chyby pri posudzovaní kúpeľných návrhov

Pri posudzovaní kúpeľných návrhov sa poisťovňa často stretáva s prípadmi, kedy lekári žiadajú kúpeľnú liečbu z verejného zdravotného poistenia častejšie, než povoľuje legislatíva.

Dodržiavanie periodicity liečby podľa Indikačného zoznamu:

• Opakovanie jedenkrát v kalendárnom roku: Ak bol pacient v kúpeľoch v marci 2024, nárok na ďalšiu liečbu mu vznikne až v kalendárnom roku 2025, ak sú splnené aj ďalšie podmienky. Návrh na kúpeľnú liečbu je v takom prípade zbytočné posielať skôr.
• Opakovanie každé 2 roky: Pacient, ktorý bol v kúpeľoch v auguste 2023, má nárok na ďalšiu liečbu až v kalendárnom roku 2025.
• Opakovanie iba raz (po operácii, úraze, hospitalizácii, prekonaní COVID-19): Ak pacient takúto kúpeľnú liečbu už absolvoval, ďalší nárok na jej úhradu mu nevzniká a opakovaný návrh bude zamietnutý.

Elektronická pobočka DôveraLekárom pomáha lekárom sledovať periodicitu kúpeľnej liečby a informuje ich o aktuálnej situácii pacienta, čím predchádza zbytočnému podávaniu návrhov.

Zmeny v kúpeľnej liečbe od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 vstupujú do platnosti viaceré novinky týkajúce sa kúpeľnej liečby, ktoré prinášajú viac kompetencií lekárom a zjednodušené pravidlá, najmä pre seniorov.

Zmeny u dospelých pacientov:

• Zanikajú postcovidové indikačné skupiny a indikačná skupina pre vredovú chorobu žalúdka a dvanástnika a pre akné.
• Zjednodušuje sa pravidlo pre klinické a laboratórne vyšetrenia pred podaním návrhu - nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov.
• Pri skupine V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať aj všeobecný lekár.
• Interné vyšetrenie nie je potrebné pre pacientov nad 75 rokov a starších, a vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj všeobecný lekár.
• Upravené boli diagnózy pri chorobách z povolania.

Zmeny u detí do 18 rokov:

• Indikačný zoznam pre deti platí do 1 dňa pred ich 19. narodeninami.
• Pri všetkých detských indikačných skupinách môže návrh poslať pediater.
• V skupine XXI/1 sa upravila kontraindikácia pre pacientov s nekontrolovanými aktívnymi onkologickými ochoreniami.
• Zanikajú indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5 týkajúce sa akné a chronických dermatitíd.
• Po popáleninách môže deti do kúpeľov poslať aj plastický chirurg.

Ostatné zmeny:

• Do všeobecných kontraindikácií pribudlo III. štádium inkontinencie moču a stolice.
• Kúpeľnú liečbu u detí aj dospelých môže navrhnúť aj lekár FBLR (fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie) pri špecifických skupinách diagnóz.

Nové povinnosti pre lekárov:

Pri troch skupinách diagnóz došlo k úprave zoznamu informácií, ktoré musí lekár doplniť ku kúpeľnému návrhu:

1. Choroby obehového ústrojenstva: Treba doložiť EKG, vyšetrenie sérových lipidov a lipoproteínov, RTG hrudníka u dospelých.
2. Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva: Treba doložiť odborné vyšetrenie a spirometriu, pri alergických ochoreniach alergologické vyšetrenie.
3. Choroby tráviaceho ústrojenstva: Treba doložiť akútne gastroenterologické vyšetrenie, pri chorobách pečene a žlčníka pečeňové skúšky, prípadne vyšetrenie žlčových ciest a ultrazvukové vyšetrenie.

Zľavy na pobyty v kúpeľoch pre poistencov Dôvery

Zdravotná poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom možnosť čerpať zľavy až do výšky 13 % na liečebné pobyty v slovenských kúpeľoch.

Prehľad zliav v partnerských kúpeľoch:

• Bardejov: 10 % na liečebné pobyty Standard, Extra a Senior (min. 13 nocí).
• Číž: 10 % na liečebný pobyt Liečba.
• Brusno: 10 % na všetky liečebné, relaxačné a víkendové pobyty.
• Dudince: 6 % z pultových cien balíkových pobytov Medical gold.
• Kováčová: 10 % na kúpeľný pobyt nad 8 dní (7 nocí).
• Lúčky: 7 % na liečebný pobyt Klasik (január-máj, október-december, min. 5 nocí) a 7 % na liečebné procedúry.
• Nimnica: 5 % na víkendové pobyty Mini, Klasik, Plus, relaxačné pobyty Relax a Relax+, rekondičný pobyt PREVENT a liečebný pobyt MEDICAL.
• Nový Smokovec: 13 % na všetky pobyty uvedené v cenníku a na webovej stránke kúpeľov.
• Piešťany: 12 % z pultových cien pobytov.
• Sliač: 10 % na pobyty Relax, Ochutnávka kúpeľov, Víkend.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany, a.s: 5 % z pultových cien pobytov.
• Trenčianske Teplice: 5 % na všetky druhy liečebných a relaxačných pobytov.
• Vyšné Ružbachy: 10 % na celoročné liečebné pobyty (Komplexný liečebný pobyt, Liečebný špeciál, Seniorský pobyt a Relaxačný pobyt).

Dôležité upozornenie k zľavám: Zľavy nie je možné kumulovať s inými zľavami poskytovanými kúpeľmi. Pri kúpe pobytu sa preukážte preukazom poistenca alebo poskytnite identifikačné číslo poistenca.

Zľavy pre darcov krvi

Dôvera si váži pravidelných darcov krvi. Držitelia bronzovej, striebornej, zlatej alebo diamantovej Janského plakety môžu získať zľavu až do výšky 25 % na pobyty v kúpeľoch Piešťany a Smrdáky. Zľava sa nevzťahuje na pobyty hradené zdravotnou poisťovňou.

• Diamantová plaketa: 25 % zľava
• Zlatá plaketa: 20 % zľava
• Strieborná plaketa: 15 % zľava
• Bronzová plaketa: 10 % zľava

tags: #navrh #na #kupelnu #liecbu #pre #dieta