Neplodnosť trápi takmer každý piaty pár na Slovensku, pričom štatistiky naznačujú, že tento problém sa týka približne 15 až 20 % párov. V poslednej dekáde došlo k viac ako zdvojnásobeniu počtu žien, ktoré podstupujú liečbu umelého oplodnenia. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o umelom oplodnení (IVF) na Slovensku, so zameraním na vekové obmedzenia pre úhradu zdravotnými poisťovňami a ďalšie relevantné aspekty.
Úvod do problematiky neplodnosti
Neplodnosť je definovaná ako neschopnosť dosiahnuť tehotenstvo po jednom roku pravidelného nechráneného pohlavného styku. Príčiny neplodnosti sú približne rovnomerne rozdelené medzi mužov a ženy. U mužov sa najčastejšie prejavuje nízkym počtom alebo zníženou kvalitou spermií, hormonálnymi poruchami a následkami zápalov. U žien môže byť príčinou nepriechodnosť vajcovodov, anovulačné cykly, endometrióza alebo iné gynekologické ochorenia. Vekový faktor zohráva v tomto procese tiež významnú úlohu.
Ženy začínajú riešiť otázku neplodnosti často už okolo 26. roku života, pričom najvyšší počet pacientok vstupuje do liečby vo veku 31 rokov. Nie vždy ide o odkladanie materstva; niektoré mladé pacientky môžu mať nízku ovariálnu rezervu, čo zvyšuje riziko straty vajíčok pri liečbe iných zdravotných problémov, ako sú endometrióza či cysty.
Vek ženy a úhrada IVF
Vekové obmedzenie pre úhradu IVF
Zdravotné poisťovne na Slovensku aktuálne uhrádzajú tri cykly IVF do dovŕšenia 39 rokov a 364 dní veku ženy, pokiaľ je potvrdená príčina neplodnosti buď na strane ženy, muža, alebo oboch partnerov súčasne. Po dosiahnutí 40. roku života si však pacientka celý zákrok hradí sama. Je dôležité poznamenať, že po štyridsiatke sa šanca na otehotnenie výrazne znižuje, a to platí aj pre umelé oplodnenie. Na rozdiel od Českej republiky, kde je vekové obmedzenie pre IVF liečbu 49 rokov, Slovensko má v tomto ohľade prísnejšie pravidlá.
Význam veku pre kvalitu vajíčok
S rastúcim vekom ženy klesá nielen počet vajíčok, ale aj ich kvalita. Zatiaľ čo sa kedysi myslelo, že AMH (Anti-Müllerov hormón) indikuje len počet vajíčok, súčasné poznatky ukazujú, že nižšie hodnoty AMH alebo nízka ovariálna rezerva sú spojené s vyšším zastúpením geneticky nesprávnych vajíčok.
Podmienky úhrady IVF zdravotnými poisťovňami
Od 1. apríla 2016 Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) už nevyžaduje predchádzajúci súhlas s úhradou výkonu IVF z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že pacientky nemusia žiadať VšZP o schválenie výkonu asistovanej reprodukcie vopred; poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou.
Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku života (teda do 39 rokov a 364 dní) v nasledujúcich prípadoch:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov (okrem stavov vzniknutých ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva).
- Endometrióza ženy, diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Neúspešne liečená idiopatická sterilita po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility (azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi), overený andrológom.
- Imunologické príčiny sterility, overené laboratórne genetikom.
- Genetikom overené riziko dedičného ochorenia.
- Endokrinné príčiny sterility, overené endokrinológom.
Umelé oplodnenie sa neuhrádza ženám, ktoré v minulosti podstúpili umelé prerušenie tehotenstva alebo sterilizáciu na vlastnú žiadosť. Liečbu môže podstúpiť iba pár, pričom partner musí uznať otcovstvo.
V rámci úhrady cyklov IVF sa hradí väčšia časť ceny liekov a výkonov spojených s umelým oplodnením. Niektoré výkony, ako napríklad mikromanipulačné techniky oplodnenia vajíčok, mrazenie embryí a predimplantačné genetické vyšetrenie embryí, nie sú plne hradené a pacient si za ne pripláca. Doplatky závisia od konkrétnych použitých techník.
Špecifiká úhrady v Union zdravotnej poisťovni
Union zdravotná poisťovňa je jedinou poisťovňou, ktorá má reprodukčný program a čiastočne uhrádza nadštandardné vyšetrenie spermiogramu, ICSI a genetické vyšetrenie. Novinkou je príspevok 200 eur na zmrazenie vajíčok zo zdravotných dôvodov, ak to lekár indikuje po komplexnom vyšetrení (napr. pri poškodení vajíčkovodov, ochoreniach vaječníkov, endometrióze či zníženej ovariálnej rezerve).
V prípade liečby na Slovensku nie je predchádzajúci súhlas s úhradou potrebný, Union zdravotná poisťovňa ho uhradí v súlade s legislatívou (do dovŕšenia 40. roku života). Ak však pacientka plánuje umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ, predchádzajúci súhlas poisťovne je nevyhnutný.
Priebeh liečby IVF
Príprava a vyšetrenia
Pre vstupnú konzultáciu na klinike asistovanej reprodukcie je ideálne mať výmenný lístok od obvodného gynekológa. Je potrebné priniesť všetky výsledky predošlých vyšetrení, či už absolvovaných pacientkou alebo jej partnerom. Ak ste sledovaná u špecialistu (endokrinológ, hematológ, diabetológ), prineste si správy z týchto ambulancií. V prípade laparoskopického vyšetrenia alebo vyšetrenia priechodnosti vajíčkovodov si prineste správy z týchto výkonov. Ak tieto vyšetrenia neboli vykonané, doplnia sa na klinike.
Frekvencia návštev lekára závisí od konkrétneho postupu liečby, ale minimálne na začiatku procesu rátajte s niekoľkými návštevami do mesiaca.
Stimulácia vaječníkov a odber vajíčok
Stimulácia vaječníkov pred umelým oplodnením zahŕňa aplikáciu hormonálnych injekcií, ktoré si žena podáva sama podkožne. Cieľom je navodiť rast viacerých folikulov vo vaječníkoch. Toto zväčšenie vaječníkov môže byť spojené s miernou bolestivosťou v podbruší. Samotný odber vajíčok prebieha v krátkodobej celkovej anestézii (približne 5-10 minút) a nie je bolestivý.
Hormonálna stimulácia trvá v priemere 9-10 dní, pričom dĺžka závisí od veku pacientky. Napríklad, pre tridsiatničku môže byť cieľom získať 12 vajíčok, zatiaľ čo u ženy okolo štyridsiatky by bolo potrebných až 40 vajíčok, čo je nereálne dosiahnuť. Ak sa napríklad u 35-ročnej ženy získa 10 vajíčok, odporúča sa odber zopakovať. Vajíčka sa odoberajú punkciou cez pošvu.
Embryotransfer
V absolútnej väčšine cyklov lekári prenášajú jedno embryo. Napríklad, ak má žena v tridsiatke cieľ 12 vajíčok, u žien okolo štyridsiatky by bolo potrebné oveľa viac, čo je nereálne získať.
Pracovná neschopnosť a životný štýl počas liečby
Žiadny z liečebných postupov nevyžaduje dlhodobú práceneschopnosť. Napriek tomu sa ženám odporúča šetriť sa a neprepínať sily. Pri fyzicky náročnej práci alebo práci v infekčnom prostredí, či v prostredí s vyšším výskytom škodlivých látok alebo žiarenia, je vhodné zvážiť šetrný režim, najmä počas kritických období po oplodnení.
Riziká a komplikácie
Percento detí s vrodenými vývojovými chybami narodenými po umelom oplodnení je mierne vyššie (približne 4 %) v porovnaní s prirodzene počatými deťmi (2 %). Tento rozdiel je však často spôsobený vyšším priemerným vekom žien podstupujúcich IVF, ako aj všeobecným rastom rizika genetických abnormalít s vekom, najmä po 35. roku života. Preto sa každej žene, ktorá otehotnie po IVF, odporúča dôkladný skríning počas tehotnosti, ideálne v centre prenatálnej diagnostiky.
Psychologická podpora
Až takmer tretina párov ukončuje liečbu predčasne pre vysokú emočnú záťaž. V užšom zmysle sa termín "umelé oplodnenie" vzťahuje na laboratórne postupy vedúce k IVF. Pri liečbe neplodnosti sa vždy najprv odporúčajú jednoduchšie postupy, a v prípade neúspechu sa prechádza k zložitejším.
Liečba asistovanou reprodukciou začína na klinike konzultáciou s IVF špecialistom, kde sa analyzuje plodnosť páru a história doterajšej liečby. Na základe tejto analýzy sa odporúčajú konkrétne metódy a plán liečby. Vyšetrenie ženy zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie malej panvy, stanovenie hladiny hormónov, prípadne genetické a imunologické vyšetrenie na analýzu plodnosti.
Ak je možné použiť vlastné vajíčka, získavajú sa punkciou a odsatím z vaječníkov v krátkodobej celkovej anestézii. Ak sa zistí problém, ktorý neumožňuje úspešnú liečbu s vlastnými vajíčkami, odporúča sa použitie darovaných vajíčok.
Základné vyšetrenie muža je spermiogram. Podľa jeho výsledkov sa určí vhodný spôsob oplodnenia vajíčka. V prípade dobrého výsledku spermiogramu sa získané spermie môžu zmraziť a uskladniť na neskoršie použitie. Ak ejakulát neobsahuje spermie schopné oplodnenia, odporúča sa chirurgické odstránenie spermií zo semenníkov (metóda MESA alebo TESE), ktoré vykonáva špecializovaný urológ v celkovej anestézii.
Metódy asistovanej reprodukcie
Mimotelové oplodnenie (IVF)
IVF je proces, pri ktorom sa vajíčko oplodňuje mimo tela ženy (in vitro). Je to jedna z metód asistovanej reprodukcie používaná pri liečbe neplodnosti. V laboratóriu sa odborníci postarajú o spojenie vajíčka a spermie.
Predchádzajúci súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie už Union zdravotná poisťovňa nevyžaduje, pokiaľ ide o liečbu na Slovensku. V prípade umelého oplodnenia v inom členskom štáte EÚ je však predchádzajúci súhlas poisťovne potrebný.
Union zdravotná poisťovňa poskytuje príspevok na dôležité výkony a vyšetrenia pri liečbe neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Príspevok je uhradený priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, čím naši poistenci doplatia len časť ceny. Podmienkou je splnenie indikačných kritérií.
Štandardné IVF a ICSI
Oplodnenie in vitro je konvenčná metóda mimotelového oplodnenia, pri ktorej dochádza k spontánnemu splynutiu spermie a vajíčka v kultivačnom médiu za kontrolovaných podmienok. V prípade nevhodných parametrov spermiogramu sa používa metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie), pri ktorej sa spermia vpraví priamo do vajíčka.
Kultivácia embryí a prenos embrya
Po oplodnení vzniká embryo. Nie vždy je možné zabezpečiť, aby vznikali len dokonalé embryá; genetické informácie sa miešajú náhodne. Dlhodobá kultivácia embryí (zvyčajne do piateho dňa) umožňuje oddeliť zdravé od nedokonalých. Embryá, ktoré sa do piateho dňa vyvíjajú, možno považovať za dobré. Do maternice sa zvyčajne prenáša jedno alebo maximálne dve embryá, pričom ostatné kvalitné embryá možno zmraziť.
Pre úspešné uhniezdenie embrya sa odporúča použiť médium EmbryoGlue®, ktoré napodobňuje prirodzené prostredie v maternici a preukázateľne zvyšuje úspešnosť tehotenstiev a pôrodov. Embryotransfer, teda prenos embrya do maternice, je posledným krokom liečby neplodnosti. Uskutočňuje sa pomocou tenkého katétra pod kontrolou ultrazvuku a je bezbolestný.
Doplatky a špecifické situácie
Poistenci môžu doplácať napríklad za niektoré chirurgické metódy získavania spermií u sterilizovaných mužov. Taktiež, ak je neplodnosť spôsobená predchádzajúcim umelým prerušením tehotenstva z iných ako zdravotných príčin, poistenky si doplácajú za umelé oplodnenie. V niektorých centrách sa môžu platiť aj vyšetrenia potrebné k výkonu umelého oplodnenia.
V prípade, že nemôžete absolvovať už schválený výkon asistovanej reprodukcie z vážnych zdravotných dôvodov, je potrebné túto skutočnosť písomne zdôvodniť a priložiť odborné stanovisko lekára a stanovisko centra asistovanej reprodukcie.
Ďalšie informácie
Článok obsahuje aj informácie o mamografii, pôrode, umelom prerušení tehotenstva, sterilizácii, diagnostike infekcií a hysteroskopii, ktoré sú však mimo hlavnej témy umelého oplodnenia a vekových limitov jeho úhrady.