Predĺženie starostlivosti o dieťa a kúpeľná starostlivosť vo VšZP

Tento článok poskytuje podrobné informácie o procese žiadosti o predĺženie starostlivosti o dieťa od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), s osobitným zameraním na kúpeľnú starostlivosť. Cieľom je poskytnúť jasný a štruktúrovaný prehľad pre rodičov a zákonných zástupcov, ktorí potrebujú predĺžiť starostlivosť o svoje dieťa.

Kúpeľná starostlivosť a VšZP

Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a VšZP ju schvaľuje v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Schvaľovanie prebieha buď v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (PZS).

Návrh na kúpeľnú starostlivosť (e-Žiadosť)

Návrh na kúpeľnú starostlivosť, známy aj ako e-Žiadosť, vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Je dôležité, aby bol kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.

Posudzovanie a schvaľovanie

VšZP posudzuje úhradu kúpeľnej starostlivosti v súlade so zákonom, pričom vychádza z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. Poistenec by sa v čase schvaľovania nemal iniciatívne zaujímať o výsledok, pretože to nemá vplyv na proces rozhodovania.

Zmluvné podmienky s kúpeľmi

VšZP prehodnocuje zmluvné podmienky s prírodnými liečebnými kúpeľmi (PLK) s cieľom skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti. Medzi kúpele, s ktorými má VšZP zmluvné vzťahy, patria napríklad:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
• Bardejovské kúpele a.s.
• Kúpele Bojnice, a.s.
• Kúpele Dudince a.s.
• Kúpele Lúčky, a.s.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Kúpele Sliač a.s.
• Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.

Predĺženie starostlivosti: Postup a dokumenty

V prípade, že je potrebné predĺžiť starostlivosť o dieťa, je dôležité dodržiavať správny postup a predložiť potrebné dokumenty.

Situácie vyžadujúce žiadosť o predĺženie

• Skončenie platnosti Návrhu/e-Žiadosti: Ak skončila platnosť pôvodného návrhu, poistenec (rodič alebo zákonný zástupca) musí doručiť písomnú žiadosť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR.
• Prerušenie kúpeľnej starostlivosti: Ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, je potrebné podať písomnú žiadosť s prílohami na Odbor schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo.

Potrebné dokumenty

K žiadosti o predĺženie je potrebné priložiť nasledujúce dokumenty:

• Prepúšťacia správa z PLK (prírodných liečebných kúpeľov).
• Potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti dieťaťa.

Doručenie žiadosti

Žiadosť s prílohami je možné doručiť:

• Osobne na ktorejkoľvek pobočke VšZP v SR.
• Prostredníctvom online formulára na webovej stránke VšZP.
• Priamo na Odbor schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo (v prípade prerušenia starostlivosti nad 30 dní alebo po termíne platnosti Návrhu/e-Žiadosti).

Stanovisko VšZP

Po doručení žiadosti VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Elektronická žiadosť (e-Žiadosť)

VšZP neumožňuje prepracovanie e-Žiadostí. Obsah e-Žiadosti je totožný s papierovou formou, rozdiel spočíva v povinných údajoch pri jej vypĺňaní.

Doplatky a poplatky

Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.

Nadštandardné služby VšZP

Od mája 2023 VšZP poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov. VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.

Informácie pre poistenca

Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si poistenec dohodne sám priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie.

Výber kúpeľov a zmluvné podmienky

Poistenec si vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. V rámci skvalitňovania služieb VšZP v niektorých PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr.

Sprievodca pri kúpeľnej starostlivosti

Poistenec so zdravotným postihnutím, ktorý vyžaduje pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Túto požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S. VšZP v rámci benefitov pre detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu do 6 rokov + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie, úhrada kúpeľnej starostlivosti je zamietnutá. V takomto prípade VšZP zašle zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti elektronicky cez portál a poistencovi odošle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti

Medzi kontraindikácie patria:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• Epilepsia (s výnimkou prípadov bez záchvatov v poslednom roku a s priaznivým EEG záznamom). Pri pretrvávajúcich patologických zmenách v EEG zázname je možné kúpeľnú starostlivosť navrhnúť len na základe kladného vyjadrenia neurológa.
• Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna (neplatí pre indikačnú skupinu XXVI).

Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.

Ďalšie dôležité informácie

Povinnosti poistenca

Zamestnanec je povinný oznámiť zamestnávateľovi v deň nástupu do zamestnania príslušnú zdravotnú poisťovňu a počas trvania zamestnania zmenu príslušnej zdravotnej poisťovne do ôsmich dní odo dňa každej zmeny. Ak je zamestnancom u viacerých zamestnávateľov, je povinný uvedené skutočnosti oznámiť každému zamestnávateľovi. Zamestnanec je tiež povinný oznámiť zamestnávateľovi údaje, ktoré sú rozhodujúce pre zmenu sadzby poistného podľa § 12, do ôsmich dní od vzniku alebo zmeny týchto údajov.

Bydlisko vs. Pobyt

Je dôležité rozlišovať medzi pojmami bydlisko a pobyt. Bydlisko znamená miesto, kde osoba zvyčajne býva a kde sa nachádza zvyčajné centrum jej záujmov. Pobyt je naopak charakterizovaný krátkodobosťou. Trvalý pobyt automaticky neznamená bydlisko.

Prenosný dokument S1

S prenosným dokumentom S1 alebo nárokovým dokladom má poistenec nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v štáte poistenia, ako aj v štáte bydliska. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. v zmysle § 18 ods. 3 zákona č. 580/2004 Z. z. splnila všetky oznamovacie a vykazovacie povinnosti.

Splátkový kalendár

Pred uzatvorením splátkového kalendára sa vyžaduje, aby platiteľ/poistenec uhradil do 15 dní od podania žiadosti o splátkový kalendár požadovanú sumu z dlhu. Uzatvorením splátkového kalendára vzniká dlžníkovi nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, ktorý trvá, ak dlžník plní splátkový kalendár riadne a včas. V prípade omeškania úhrady ktorejkoľvek splátky zaniká nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a dlžník má nárok už len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Ak je dlh vymáhaný súdnym exekútorom, nie je možné na túto časť uzatvoriť splátkový kalendár.

Registrácia novorodencov

Od 1. augusta 2022 sa bábätko s trvalým pobytom na území SR automaticky po narodení stáva poistencom zdravotnej poisťovne, v ktorej je alebo v čase jeho narodenia bola poistená matka. Informáciu o narodení dieťaťa poisťovňa obdrží z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Preukaz poistenca pre bábätko sa zašle poštou na adresu trvalého alebo prechodného pobytu. Aj bábätko narodené v inom členskom štáte EÚ bude zdravotne poistené v SR v poisťovni matky. Ak matka nie je v čase narodenia dieťaťa poistená v SR a na dieťa sa vzťahujú slovenské právne predpisy, bude poistené v poisťovni s najväčším počtom poistencov. V prípade mamičky s inou ako slovenskou štátnou príslušnosťou je nutné individuálne posúdenie, či novorodenec spĺňa legislatívne podmienky pre vstup do systému verejného zdravotného poistenia.

tags: #vszp #ziadost #o #predlzenie #starostlivosti #o