In Vitro Fertilizácia (IVF) predstavuje súbor metód asistovanej reprodukcie, ktoré umožňujú oplodnenie vajíčka spermiami partnera alebo anonymného darcu mimo ženského tela, teda mimotelové oplodnenie.
Základné kroky IVF cyklu
Celý proces IVF začína vytvorením individuálneho stimulačného protokolu lekárom.
Stimulácia vaječníkov
Počas niekoľkodňovej stimulácie, ktorá je potrebná na dozretie viacerých vajíčok, pacientka absolvuje dve návštevy kliniky. Lekár pod ultrazvukom sleduje vývoj a dozrievanie folikulov.
Stimulácia vaječníkov na dozretie vajíčok prebieha v druhom alebo treťom menštruačnom dni a funguje na báze hormonálnej liečby. Na základe inštrukcií lekára prebieha pravidelné podávanie hormonálnych dávok v injekčnej forme, ktoré si žena aplikuje sama alebo s pomocou partnera. Tieto dávky obsahujú syntetické hormóny, ktoré podnecujú vaječníky k tvorbe väčšieho množstva vajíčok. Dĺžka stimulácie sa líši v závislosti od individuálneho plánu, od ôsmich dní až po päť týždňov, a je určená výsledkami priebežných vyšetrení, ultrazvukov a krvných testov. Počas stimulácie žena absolvuje v centre dva až štyrikrát kontrolu. V záverečnej fáze stimulácie sa môžu objaviť bolesti pri vaječníkoch, nafúknuté bruško či nadmerné zadržiavanie vody v tele.
V niektorých prípadoch sa na tlmenie funkcie vaječníkov na začiatku stimulácie aplikuje liek. Následne sa pridáva liek, ktorý vaječníky stimuluje. Táto metóda, známa ako dlhý protokol, vykazovala veľmi dobrú úspešnosť a zisk dostatočného počtu vajíčok, avšak bola častejšie spojená s rozvojom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. V súčasnosti je najpoužívanejším protokolom kratší protokol, ktorý má nižšiu spotrebu hormónov, kratšiu dobu liečby a taktiež využíva kombináciu dvoch druhov liekov.
V rámci asistovanej reprodukcie sa pred odberom vajíčok aplikuje preparát (hCG hormón), ktorý podporuje ich rýchlejšie a účinnejšie dozrievanie. Dodržanie presného času aplikácie je kľúčové.
Odber vajíčok (punkcia oocytov)
Odber vajíčok sa vykonáva približne 34-36 hodín po aplikácii poslednej injekcie. Tento zákrok prebieha v krátkodobej celkovej anestézii cez pošvu pomocou špeciálnej punkčnej ihly pod ultrazvukovou kontrolou. Pred zákrokom je dôležité dodržať pokyny týkajúce sa jedla a pitia. Po odbere vajíčok žena zostáva v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny, počas ktorých ju lekár informuje o priebehu zákroku a počte získaných vajíčok.
Ide o jediný krok v celom procese umelého oplodnenia, ktorý vyžaduje krátkodobú anestéziu. Zákrok trvá približne päť až pätnásť minút. Pacientka by sa mala dostaviť na kliniku nalačno.
Odber spermií a oplodnenie
V deň odberu vajíčok prebieha aj odber spermií partnera. Následne dochádza v embryologickom laboratóriu k spoločnému oplodneniu vajíčok spermiami. Vzniknuté embryá sú niekoľko dní uchovávané (kultivované) v špeciálnej komôrke.
Spermie sa môžu spracovať niektorou zo separačných metód. Pri štandardnom postupe sa k vajíčkam pridá vzorka spracovaných spermií, ktoré samé prenikajú do vajíčka. Táto metóda je vhodná pri dobrom spermiograme partnera. V prípade ťažších foriem mužskej neplodnosti sa využíva metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií), pri ktorej sa pomocou mikroihly vstrekne jedna životaschopná spermia do každého vajíčka pod mikroskopom.
Úspešnosť oplodnenia kontroluje embryológ pod mikroskopom v rozmedzí 16 - 18 hodín od oplodnenia. Množstvo úspešne oplodnených vajíčok závisí od ich kvality, kvality spermií a metódy oplodnenia.
Kultivácia embryí
Takto vzniknuté embryá sa uložia na kultiváciu do inkubátora, kde sa ich vývoj priebežne sleduje. Štandardná inkubácia trvá tri dni. Pre lepšie hodnotenie kvality embrya sa využíva predĺžená kultivácia, počas ktorej sa zvyčajne na piaty deň embryo dostáva do štádia blastocysty. Embryá, ktoré dosiahnu štádium blastocysty, majú výrazne vyššiu pravdepodobnosť úspešného zahniezdenia.
Možné je využiť aj kontinuálny monitoring (time-lapse), kedy je každé embryo snímané kamerou, čo umožňuje zostaviť časozberné video a presnejšie určiť kvalitu embryí. Time-lapse monitoring je odporúčaný najmä pre páry s opakovaným zlyhaním implantácie alebo záujmom o genetické testovanie embryí.
Embryotransfer
Po 5-6 dňoch (pri predĺženej kultivácii) sa najlepšie embryo prenesie do maternice ženy - embryotransfer. Zvyšné kvalitné embryá je možné zmraziť a uchovať pre ďalšiu liečbu (kryoembryotransfer).
Embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez hrdlo maternice priamo do dutiny maternice pod kontrolou ultrazvuku. Zvyčajne sa transferuje iba jedno embryo, aby sa predišlo viacpočetnému tehotenstvu. Zákrok trvá približne 10 minút a je bezbolestný, vykonáva sa bez anestézie. V deň transferu a nasledujúce dva dni je odporúčaný kľudový režim.
Typy IVF cyklov
Existujú rôzne protokoly stimulácie, ktoré sa líšia v dávkovaní liekov a dĺžke trvania:
Štandardný IVF cyklus
V prvom cykle IVF otehotnie 40-50 % žien v závislosti od ich veku.
SOFT IVF cyklus
Postup pri SOFT IVF cykle je takmer rovnaký ako pri štandardnom IVF, s rozdielom nižších dávok stimulačných liekov a kratšej doby hormonálnej stimulácie. Stimulácia je pre ženu šetrnejšia, no počet získaných vajíčok býva nižší (zvyčajne 2 až 5). Pravdepodobnosť úspešného cyklu je o niečo nižšia, preto je vhodné využiť špeciálne laboratórne metódy ako ICSI. SOFT cyklus je vhodný pre pacientky so zvýšeným rizikom hyperstimulačného syndrómu alebo s nízkou reakciou na hormonálnu stimuláciu.
Natívny IVF cyklus
Pri natívnom IVF cykle nie je pacientke podávaná žiadna hormonálna stimulácia. Lekár sleduje dozrievanie folikulov počas prirodzeného cyklu. Zvyčajne dozrieva iba jedno vajíčko. Úspešnosť tohto cyklu je relatívne nízka. Natívny cyklus sa využíva najmä u žien s pravidelnou ovuláciou, ktoré zle reagujú na hormonálnu stimuláciu, ako sú staršie pacientky s nízkou zásobou vajíčok.
Dlhý protokol
Dlhý protokol bol zlatým štandom v programe umelého oplodnenia, využíval kombináciu dvoch druhov liekov. Na začiatku stimulácie bol aplikovaný liek na utlmenie funkcie vaječníkov, následne liek na ich stimuláciu. Táto metóda vykazovala dobrú úspešnosť, no bývala častejšie komplikovaná rozvojom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Úspešnosť liečby bola okolo 40 % tehotenstiev na embryotransfer. Protokol bol vhodný pre mladé ženy s dobrou rezervou vajíčok.
Dôležité aspekty a riziká
Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)
OHSS je prehnaná reakcia vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Príznakmi sú bolesti brucha, jeho zväčšený objem, sťažené dýchanie, nepomer medzi príjmom tekutín a močením, nevoľnosť alebo zvracanie. Vďaka moderným stimulačným protokolom prispôsobeným na mieru je riziko OHSS v súčasnosti veľmi nízke. V prípade výskytu príznakov je potrebné ihneď kontaktovať zdravotnú sestru.
Úspešnosť liečby
Pre úspešnosť liečby metódou umelého oplodnenia je nevyhnutné získať kvalitné vajíčka. Čím viac kvalitných vajíčok, tým vyššia pravdepodobnosť zisku kvalitných embryí pre embryotransfer. S počtom odobratých vajíčok však rastie aj riziko komplikácií, ako je OHSS. Na počet uvoľnených vajíčok vplýva vek pacientky, stav jej vaječníkov (ovariálna rezerva) a typ stimulačného protokolu.
Úspešnosť umelého oplodnenia sa pohybuje medzi 50 - 60 % na jeden IVF cyklus. Dosiahnutie úspešného otehotnenia môže vyžadovať aj viac ako jeden cyklus.
Asistovaný hatching
V niektorých prípadoch môže byť obal embrya (zona pellucida) príliš pevný, čo bráni jeho uhniezdeniu. Asistovaný hatching je výkon, pri ktorom sa obal naruší pomocou lasera, čím sa vytvorí malý otvor tesne pred prenosom embrya do maternice.
Kryoembryotransfer (KET)
KET označuje spôsob umelej fertilizácie prostredníctvom vopred zmrazených embryí. Zmrazenie embryí sa realizuje v prípade neúspešného IVF cyklu, alebo u žien s rakovinou či genetickou predispozíciou. Pred kryoembryotransferom sa u ženy s problémovým cyklom zavádza mierna hormonálna liečba na prípravu sliznice maternice.
Odporúčania pre životný štýl
Pred začatím IVF cyklu je vhodné implementovať zmeny v životnom štýle. Strava, hmotnosť a celkový zdravotný stav ovplyvňujú plodnosť a kvalitu pohlavných buniek. Odporúča sa zdravá strava, obmedzenie kávy a alkoholu. Počas stimulácie a po embryotransfere je vhodné vyhýbať sa slneniu, soláriu, saunám a horúcim kúpeľom. Približne týždeň pred odberom vajíčok a pár dní po ňom by sa mal obmedziť pohlavný styk s priamou ejakuláciou do pošvy.
Pred IVF cyklom je vhodné užívať komplexné prenatálne vitamíny, kyselinu listovú a vitamín D. Dostatok spánku je tiež dôležitý.
Všeobecné zdravotné riziká
Umelé oplodnenie je spojené s istými rizikami, ako je viacpočetné tehotenstvo pri transfere viacerých embryí, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť novorodenca, mimomaternicové tehotenstvo, skoré pôrodné bolesti a gestóza. Pri použití metódy ICSI je pozorovaný drobný nárast výskytu genetických porúch a zlého vývoja detí.
Finančná stránka a legislatíva
Cena umelého oplodnenia
Umelé oplodnenie patrí medzi náročnejšie metódy liečby neplodnosti. Cena jedného IVF cyklu sa pohybuje od 800 do 1500 eur. Niektoré zdravotné poisťovne hradia tri cykly umelého oplodnenia do určitého veku pacientky, avšak často len základné úkony. Ďalšie techniky, ako zmrazovanie embryí či genetické vyšetrenia, si pacienti hradia sami.
Darovanie spermií a vajíčok
V prípade potreby je možné využiť darované spermie alebo vajíčka. Legislatíva na Slovensku umožňuje umelé oplodnenie len s partnerom, ktorý musí uznať otcovstvo.