Skríning novorodencov a jeho význam pre včasnú diagnostiku ochorení

V Skríningovom centre novorodencov Slovenskej republiky sa vyšetruje u všetkých novorodencov celkovo 25 vrodených a dedičných ochorení. Od 1. januára 2013 je tento skríning vykonávaný celoplošne, čo znamená, že je dostupný pre všetkých novorodencov podľa metodického odborného usmernenia (S17686-2023-OZS). Toto usmernenie definuje úlohy pre všetky zúčastnené zložky - novorodenecké oddelenia, lekárov prvého kontaktu, skríningové centrum a lekárov-špecialistov z recall centier.

Ochorenie vyšetrované u novorodencov

Endokrinopatie

• Kongenitálna hypotyreóza (KH) - ide o vrodené ochorenie štítnej žľazy, ktoré je zapríčinené poruchou tvorby hormónov štítnej žľazy. Tieto hormóny sú nevyhnutné pre správny rast a mentálny vývoj dieťaťa. Liečba spočíva v podávaní hormónov štítnej žľazy. Pri tomto ochorení sa príznaky neobjavujú hneď po narodení, ale postupne sa prejavujú letargiou, slabším pitím, pretrvávajúcou novorodeneckou žltačkou a suchšou kožou.
• Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) - toto dedičné ochorenie je poruchou tvorby nadobličkových hormónov, ktoré ohrozujú život dieťaťa a jeho optimálny vývoj pohlavných orgánov. Nasadením hormonálnej liečby je možné predísť závažným metabolickým zmenám v organizme dieťaťa a v najzávažnejšom prípade zachrániť jeho život. U dieťaťa je odhalená nedostatočná tvorba stresového hormónu - kortizolu.

Iné ochorenia

• Cystická fibróza (CF) - je dedičné ochorenie, ktoré chronicky postihuje pľúca, pankreas, pečeň a ďalšie orgány. Prejavy ochorenia a ich závažnosť sú individuálne u každého pacienta. Liečba CF závisí od stupňa závažnosti ochorenia. Väčšina pacientov s CF musí užívať pankreatické enzýmy, dodržiavať vysoko kalorickú a vysoko tukovú diétu, užívať antibiotiká a je pod trvalým sledovaním odborníkov v Centre pre liečbu CF. Novorodenecký skríning CF zlepšuje priebeh a prognózu ochorenia vďaka včasnému zachyteniu. Ochorenie sa nazýva aj „choroba slaných detí“, pretože pot malých pacientov je slanší. Ak je CF zistená v najrannejšom detstve, prognóza je lepšia, napriek tomu, že ochorenie je neliečiteľné. Liečba zahŕňa pankreatické enzýmy a antibiotiká, pričom dieťa je pod trvalým dohľadom odborníkov.

Dedičné metabolické poruchy (DMP)

• Fenylketonúria (FKU) - je dedičná metabolická porucha aminokyseliny fenylalanínu. Organizmus dieťaťa postihnutého fenylketonúriou nie je schopný správne spracovať túto látku obsiahnutú v bielkovinách. Dieťa vyžaduje špeciálnu nízkofenylalanínovú diétu. Od 1. januára 2013 boli do skríningu pridané ďalšie dedičné metabolické ochorenia:
• Leucinóza (MSUD) - porucha metabolizmu rozvetvených aminokyselín.
• Izovalerová acidúria (IVA) a glutarová acidúria I (GAI) - organické acidúrie.
• Mitochondriálne poruchy oxidácie mastných kyselín - majú špecifické názvy, ktoré vyjadrujú, v ktorom kroku metabolizmu chýba dôležitý enzým: MCADD, VLCADD, CPT I., CPT II. a CACT, LCHADD.
• Ďalších 10 dedičných metabolických ochorení, ktoré nie sú zverejnené vo Vestníku MZ, ale napriek tomu sú vyšetrované: metylmalónová acidúria (MMA), propionová acidúria (PA), deficit karnitínového transportéra matky aj dieťaťa (CUD), poruchy ureového cyklu (citrulinémia I., arginínosukcinátlyázový deficit), tyrozinémia typ I. a II., poruchy metabolizmu sírnych aminokyselín metionínu a homocysteínu (izolovaná hypermetioninémia), deficit dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym reťazcom (SCADD), deficit 3-metylkrotonyl CoA karboxylázy matky aj dieťaťa (3-MCC), deficit beta ketotiolázy.

Všetky tieto dedičné metabolické poruchy (DMP) sú dedičné s autozómovo-recesívnym typom dedičnosti. To znamená, že obidvaja rodičia prenášajú jeden u nich skrytý gén pre dané ochorenie na postihnuté dieťa. Tento patologický gén je možné u väčšiny uvedených porúch zistiť u skríningom zachyteného dieťaťa a potvrdiť tak jeho diagnózu geneticky.

Proces skríningového vyšetrenia

Skríningový výsledok vyjadruje podozrenie na ochorenie na základe zvýšených hodnôt špeciálnych analytov zo vzorky suchej kvapky krvi, odobratej 4. deň života dieťaťa. Pri pozitivite na niektoré z uvedených ochorení sa v následnom kroku vyšetrí opakovane odobratá vzorka od novorodenca. V prípade "horúceho podozrenia" je dieťa bezodkladne predvolané na ďalšie vyšetrenie v príslušnej špecializovanej ambulancii.

Skríning novorodenca umožňuje vysloviť podozrenie na skryté ochorenie jeho matky - tzv. "skríning matky cez dieťa". Okrem toho je možné toto vyšetrenie vykonávať aj cielene ako tzv. selektívny skríning. Selektívny skríning je potrebný pri diagnostike už manifestných, spravidla závažných ochorení novorodencov a dojčiat, ktorých príznaky a nálezy poukazujú na možnú DMP. Ide o diagnostickú, cielenú procedúru využívajúcu možnosti MS/MS zo suchej kvapky krvi.

Selektívny skríning

Žiadanku na selektívny skríning je možné stiahnuť z webovej stránky skríningového centra. Pomocou selektívneho skríningu sa dajú urgentne vyšetriť:

• Ťažké stavy na JIS, bezprostredne po narodení - "statimový skríning".
• Závažné manifestné prípady, ktoré neboli vyšetrené v pravidelnom skríningu.
• Neskoré formy DMP, u ktorých je výsledok pravidelného skríningu negatívny a prejavia sa až v neskoršom období.

Selektívny skríning pomocou MS/MS je indikovaný u všetkých náhlych kritických stavov novorodencov a dojčiat, ktoré sa objavili zdanlivo bez zrejmej príčiny, s prejavmi svalovej chabosti, poruchy vedomia, kŕčov (encefalopatia), kardiomyopatie, hepatopatie, koagulopatie. V laboratórnych nálezoch môže byť prítomná hypoglykémia, ťažká metabolická acidóza s tzv. anion-gapom, vysoká hladina laktátu, vysoký amoniak, hepatálne a svalové enzýmy (ALT, AST, CK).

Pri takomto podozrení je potrebné odobrať vzorku krvi na odberový papierik pre skríningové vyšetrenie novorodencov (dostupný na všetkých novorodeneckých úsekoch) a po jej vysušení (nie aktívnym teplom!) ju urgentne odoslať na skríningové centrum novorodencov s vyplneným sprievodným listom. Na tomto je potrebné okrem nacionálií dieťaťa uviesť stručne symptómy ochorenia, výsledky laboratórnych vyšetrení a spôsob liečby vrátane liekov. Z dôvodu možnej liekovej interferencie je optimálne odobrať vzorku pred nasadením liečby - je potrebné uviesť podávané lieky, hlavne antibiotiká (klavulanát), karnitín, vitamíny B2, B9, B12, MCT olej. Sprievodný lístok aj vzorku suchej kvapky krvi zreteľne označiť symbolom "SeS", aby bola vzorka vyšetrovaná v režime selektívneho skríningu.

Rozšírenie skríningu

Od 1. januára 2024 boli do celoplošného skríningu novorodencov pridané ďalšie 2 ochorenia: Spinálna muskulárna atrofia (SMA) a Ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID).

• SCID - ťažká kombinovaná imunodeficiencia patrí medzi poruchy imunitného systému. Obranyschopnosť dieťaťa je vážne narušená. Infekcie, ktoré ho postihujú, sú častejšie, majú komplikovanejší priebeh, ťažšie sa liečia alebo sú spôsobené neobvyklými mikroorganizmami. Môžu sa vyskytnúť v ktorejkoľvek časti tela, bežné sú zápaly prínosových dutín, priedušiek, pľúc, črevná infekcia. Ide o závažné, život ohrozujúce infekcie. Je dôležité vedieť o tomto ochorení aj v súvislosti s očkovaním dieťaťa živými vakcínami, ktoré pri tomto ochorení môžu spôsobiť komplikácie.
• SMA - spinálna muskulárna atrofia je nervovosvalové ochorenie. Ochorenie má viacero typov, preto sa novorodenec môže javiť ako zdravý. Postupne však dochádza k nezvratnému poškodeniu nervových vláken. Nastávajú problémy s pohybom dolných aj horných končatín, hlavou, dýchaním. Bez liečby je riziko úplného znehybnenia až smrti.

Pilotná štúdia zameraná na diagnostiku SMA a SCID trvala 6 mesiacov. V rámci tejto štúdie bolo vyšetrených 24 816 vzoriek suchej kvapky krvi novorodencov. Pozitívne testy na SMA boli zaznamenané u dvoch detí a bolo zachytených sedem detí s predpokladaným ochorením SCID. Slovensko sa týmto rozšírením skríningu pridalo k susednému Česku, škandinávskym krajinám a Holandsku.

Význam a ciele novorodeneckého skríningu

Základným cieľom novorodeneckého skríningu je identifikovať závažné vrodené choroby a chyby, ktoré ohrozujú zdravie a život dieťaťa. Tieto ochorenia často nie sú viditeľné hneď po narodení, preto je ich včasný záchyt kľúčový. K základným podmienkam testovania patrí existencia efektívnej prevencie či terapie, pomocou ktorej sa dá zásadne ovplyvniť či zvrátiť napredovanie samotnej choroby.

Skríningové vyšetrenie novorodenca nie je dôvodom na obavy, práve naopak. Vďaka nemu lekári odhaľujú bezpríznakové stavy, ktoré môžu včas riešiť. Umožňuje včas odhaliť ochorenie, následne ho liečiť a tým zlepšuje kvalitu života dieťaťa, neskôr aj dospelého človeka. Ak je liečba známa, zásadným spôsobom pozitívne ovplyvní priebeh choroby, dokonca zníži úmrtnosť na dané ochorenie.

Skríningovým testom sa zachytávajú jedinci, ktorí majú dané ochorenie s najvyššou pravdepodobnosťou. Niektorí pacienti s pozitívnym skríningovým testom nie sú chorí, ide o tzv. "falošne pozitívny" výsledok. Skríningové metódy sú vyhľadávacie, nie diagnostické. Špecialista ďalším vyšetrením vylúči alebo stanoví diagnózu a určí liečbu dieťaťa. Celkovo sa nejasný nález v skríningovom programe pre všetky uvedené choroby vyskytuje asi u 0,5 % novorodencov. Z tejto skupiny sa asi u 20 % (teda asi u každého piateho novorodenca) hľadaná choroba potvrdí, u ostatných novorodencov ide o prechodný nález.

Skríning novorodencov existuje vo svete od roku 1963. V bývalom Československu sa zaviedol v roku 1985. Dnešný celkový skríning zachytáva aj stavy, ktoré mohli lekárom pred polstoročím uniknúť. Hlavnou skríningovou metódou je odber "suchej kvapky krvi" z päty novorodenca, zvyčajne 72 až 96 hodín po narodení. Vzorka sa nechá voľne usušiť na špeciálnom filtračnom papieri a putuje do Skríningového centra novorodencov Slovenskej republiky v Banskej Bystrici, kde sa odbery vyhodnocujú.

Odborníci na Slovensku plánujú rozšírenie skríningu minimálne na 30 stavov. V súčasnosti máme citlivý skríningový test na viacero závažných zriedkavých chorôb, ku ktorým patria SMA aj SCID, pričom efekt včasnej diagnostiky má na liečbu a životy tých najmenších prevratný vplyv.

Deťom sa odoberá krv z päty alebo prsta na 4. - 5. deň po narodení, u novorodencov s hmotnosťou pod 2000 gramov na 10. - 16. deň. V prípade, že skríning odhalí ochorenie SMA, po splnení kritérií v rámci indikačných obmedzení v kategorizačnom zozname, poisťovňa hradí liek Zolgensma všetkým indikovaným pacientom.

Spinálna muskulárna atrofia je najčastejšie sa vyskytujúce neurodegeneratívne ochorenie v detskom veku. Postihuje vôľou ovládané kostrové svaly, do ktorých neprechádza nervový signál z mozgu do miechy, a tak svaly slabnú a neskôr sa zmenšujú. Existuje viacero foriem SMA, pričom iba tá najzávažnejšia sa prejavuje hneď po pôrode a postihuje iba 1 percento zo všetkých prípadov. Čím skôr sa tieto deti identifikujú, o to lepšiu kvalitu i dĺžku života majú.

SCID je zriedkavé, život ohrozujúce vrodené poruchy T-bunkovej imunity. Približne po prvom mesiaci života sa u dieťaťa prejavia rôzne infekčné komplikácie, dermatitídy, hnačky a celkové neprospievanie. Bez rýchlej diagnostiky a terapie hrozí vysoké riziko úmrtia. U potvrdených závažných zachytených imunodeficiencií je možná včasná transplantácia hematopoetických buniek kostnej drene, génová terapia alebo transplantácia týmusu.

Vďaka skríningu včas diagnostikujú a liečia aj také ochorenia ako SMA a SCID, čo umožňuje deťom začať liečbu v ranom štádiu a žiť plnohodnotný život. Pri SMA sa týmto spôsobom predchádza rozvinutiu klinických príznakov ochorenia.

tags: #skrining #novorodencov #neskorsia #laktacia