Sonografia bedrových kĺbov u bábätiek patrí k najdôležitejším preventívnym vyšetreniam novorodencov. Odporúča sa, aby rodičia absolvovali sonografiu bedrových kĺbov u bábätiek medzi 4. a 6. týždňom života. Ide o úplne bezpečné, šetrné a rýchle vyšetrenie, ktoré nevyužíva žiarenie. Môžete byť pri dieťati počas celého vyšetrenia a upokojiť ho.
Ak sa dysplázia bedrových kĺbov odhalí včas, liečba býva jednoduchá. Aj keď sa bábätko javí úplne zdravé, ultrazvuk je jediný spôsob, ako spoľahlivo skontrolovať vývoj bedrových kĺbov. Sonografické vyšetrenie môže odhaliť vývojové vady bedrových kĺbikov, aby sa mohli včas a efektívne liečiť.
Patrí medzi základné skríningové vyšetrenia novorodenca, ktoré by malo absolvovať každé dieťatko do veku 4 - 6 týždňov. Pri tomto ochorení sa jamka na panvovej kosti nedostatočne vyvinie a je príliš plytká. Hlavica stehennej kosti do nej dobre nezapadá, čo spôsobuje nestabilitu v kĺbe. V ťažších prípadoch môže prísť k úplnemu vykĺbeniu.
V našej populácii má dysplázia bedrového kĺbu (DDH) pomerne vysoký výskyt (až u 3% narodených detí) a závažné dôsledky pri neskorej diagnostike a liečbe.
Proces vyšetrenia a anamnéza
Samotné USG vyšetrenie trvá približne 10 až 15 minút a pre dieťatko je bezbolestné. V ortopedickej ambulancii sa vás najprv spýtajú na priebeh tehotenstva a pôrod, zisťujú tiež, či v rodine nemáte závažné ochorenia bedrových kĺbov. Nasleduje samotné sonografické vyšetrenie.
Pri správnej zrelosti pri prvom skríningovom vyšetrení, je potrebné absolvovať aj kontrolné vyšetrenie vo veku približne 3 mesiacov dieťaťa. Ak je všetko v poriadku, dieťa nie je potrebné ďalej sledovať a vyšetrenie opakovať.
Najprv zistíme Vašu anamnézu, dieťatko vyšetríme, zistíme, či má v poriadku hybnosť kĺbov, urobíme mu ultrazvukové vyšetrenie a podľa výsledkov vám odporučíme ďalší vhodný postup, napríklad špeciálne balenie bábätka. Nemusíte mať žiadne obavy, ide o neinvazívne, nebolestivé ultrazvukové vyšetrenie, ktoré pomôže odhaliť skryté vývojové vady bedrových kĺbov.
História a výhody ultrazvuku
V 80-tych rokoch minulého storočia sa významným medzníkom v rámci vyšetrovania detí stalo zavedenie Grafovej metodiky ultrazvukového vyšetrenia bedrových kĺbov novorodencov.
Výhody sonografie podľa Wientrouba a Grilla:
- Na rozdiel od röntgenu dokáže sonografia rozlíšiť chrupavčité časti acetábula a hlavy femuru od ostatných mäkkých štruktúr.
- Real-time USG umožňuje vyšetrenie bedrového kĺbu vo viacerých rovinách, čím dokáže presne určiť pozíciu femorálnej hlavy k acetábulu.
Technické aspekty vyšetrenia
Na dosiahnutie požadovaného výsledku je potrebné pri USG vyšetrení splniť niekoľko predpokladov - rýchlosť vyšetrenia, účelnosť a presnosť. Nekľud dieťaťa a jeho pohyb môže limitovať vyšetrenie a viesť k nesprávnym výsledkom. Preto treba dbať na kontakt dieťaťa s rodičmi, dieťa nestresovať neopatrnou a úsilnou manipuláciou, prílišným tlakom sondy na vyšetrovanú oblasť.
Pri vyšetrení používame lineárnu sondu 5,0 - 7,5 MHz. Dieťa vyšetrujeme v ľahu na boku s flektovanou DK v bedrovom aj kolennom kĺbe, s miernou intrarotáciou v koxe v frontálnej flekčnej rovine.
Na vyšetrovanú oblasť aplikujeme primerané množstvo sonografického gélu, sondu prikladáme na kožu bez tlaku, pohybujeme s ňou jemne po koži, pričom dbáme na postavenie sondy. Tá musí byť kolmo, nakoľko rotáciou sondy môžeme dosiahnuť nesprávny nález. Po dosiahnutí štandardnej roviny a vyhľadaní ideálneho obrazu tento zmrazíme ovládačom. Dieťa obraciame na druhý bok a tým istým postupom získame obraz druhej koxy. Oba bedrové kĺby znázorňujeme ako pravý bedrový kĺb pre zjednodušenie hodnotenia nálezu.
Dynamické vyšetrenie je potrebné vykonať vždy a najmä v prípade prejavov klinickej instability bedrového kĺbu, alebo pri náleze decentrácie hlavy či dysplastického acetábula.
Anatómia a echogenita tkanív
K správnemu vyhotoveniu, hodnoteniu a porozumeniu sonografického nálezu je nevyhnutné poznať anatómiu bedrového kĺbu, jeho fyziologický vývoj, zloženie a zmeny tkanív, ako aj príznaky patológie. Dôležitým faktorom hodnotenia USG nálezu je znalosť echogenity jednotlivých tkanív, t.j. schopnosť ultrazvukového vlnenia odrážať sa na rozhraní jednotlivých štruktúr. Echogenita sa zvyšuje v nasledujúcom poradí: hyalínna chrupavka, sval, fascia, kĺbne puzdro, väzivová chrupavka, kosť.
- Hyalínna chrupavka - krčok, hlava femuru, chrupavčitá strieška acetábula, veľký trochanter - sa na sonograme prejavuje ako tzv. ultrazvuková diera.
- Sval má nízku echogenitu, ktorá je vyššia pri svalovej fascii a kĺbnom puzdre.
- Perichondrium je tvorené hustým kolagénovým väzivom, postupom vývoja prechádza do periostu - pre USG vlnenie je nepriepustné.
- Kosť je absolútne echogénna, t.j. pre USG vlnenie absolútne nepriepustná, úplne odráža ultrazvukové vlny, čo sa na sonograme prejaví ako „ultrazvukový tieň“.
Popis štruktúr na sonograme
Pri hodnotení štandardného obrazu popisujeme jednotlivé anatomické štruktúry z laterálnej strany smerom mediálne, tak ako tkanivami prechádza ultrazvukové vlnenie a odráža sa späť. Pod kožou a podkožím sa nachádza traktus iliotibialis, gluteálne svaly s intermuskulárnymi septami, ktoré sú pomerne silne echogénne, a je potrebné ich odlíšiť od mediálne uloženého perichondria.
Veľký trochanter sa na sonograme prejavuje ako ultrazvuková diera, v niektorých prípadoch široká, uložená laterálne od proximálneho konca femuru, inokedy úzka tesne naliehajúca k femuru, čo je dané mierou intrarotácie pri vyšetrení.
Mediodistálne sa od veľkého trochanteru zobrazuje proximálny koniec femuru, jeho chondroosifikačná hranica, ktorá sa prejavuje sériou ech - nazývanou ako ultrazvuková palisáda. Nad ňou sa nachádza chrupavčitá hlava, prejavuje sa ako ultrazvuková diera, je potrebné určiť jej centráciu.
V závislosti od veku s prítomným osifikačným jadrom, ktoré sa prejavuje ako silno echogénna štruktúra, najčastejšie v centre hlavy, veľkosť stúpa s vekom, rastom sa echo jadierka posúva do laterálnej polovice hlavy, preto nikdy neurčujeme stred hlavy femoru podľa lokalizácie stredu jadra. Na sonograme sa nezobrazuje jadro celé, ale len jeho laterálna časť, u väčších detí sa zobrazuje ako osvetlená časť mesiaca - hovoríme o fenoméne polmesiaca.
Laterálna kontúra hlavy femoru sa zobrazuje silnejším echom kĺbneho puzdra, ktoré v oblasti fossa trochanterica vytvára duplikatúru - prejaví sa zosilnením echa, ľahko sa dá zameniť za echo tvorené labrom. Práve v oblasti labra - zakončení chrupavčitej striešky acetábula, kĺbne puzdro opúšťa hlavu femoru, prechádza plynule do perichondria pokrývajúceho chrupavčitú striešku. V mieste prechodu puzdra a perichondria sa nachádza fyziologické zoslabenie echogenity, ktorí sa na sonograme zobrazí ako tzv. perichondrálna diera.
Proximálne prechádza perichondrium do periostu ilickej kosti, toto miesto prechodu zohráva významné miesto pri konštruovaní základnej línie. Mediálne od perichondria sa nachádza chrupavčitý okraj acetábula, zobrazuje sa ako akustická diera. Laterálne je chrupavčitá strieška, ktorá končí spomínaným labrom. Labrum sa na sonograme prejavuje ako trojuholníkový útvar sýtej echogenity.
Definícia labra
Treba oddiferencovať termín labrum od termínu limbus - ktorý charakterizuje hypertrofickú chrupavčitú časť acetábula (t.j. chrupavčitú časť striešky a labrum). Na určenie lokalizácie labra slúžia 4 definície:
- Labrum je štruktúra, ktorá sa na sonograme nachádza laterokaudálne od chrupavčitého okraja striešky.
- Labrum je lokalizované laterokaudálne od perichondrálnej diery.
- Labrum sa nachádza vždy v mieste, kde kĺbne puzdro stráca kontakt s hlavou femoru, leží vždy na vnútornom okraji puzdra.
- Labrum je vždy v tesnom kontakte s hlavou femoru.
Mediálne od chrupavčitej striešky sa nachádza kostený okraj acetábula, ktorý má absolútnu echogenitu. Kostený okraj acetábula je zakončený vrcholom kostenej striešky a jeho ostrosť je závislá od stupňa osifikácie, eventuálne dysplázie, kedy pri stúpajúcej dysplázii dochádza k oplošteniu vrcholu kostenej striešky.
Os ilium končí na sonograme v oblasti Y-chrupavky. Určenie presného dolného okraja ilickej kosti má pri hodnotení sonogramu zásadný význam. Kaudálne od dolného okraja ilickej kosti, ktorý v tejto lokalite tvorí najsilnejšie echo, sa nachádzajú štruktúry viac alebo menej echogénne, napr. lig.
Hodnotenie nálezu a Grafova metodika
K hodnotiteľnosti sonogramu je potrebné získať pri vyšetrení štandardnú rovinu a štandardnú situáciu. Štandardná situácia sonogramu je podmienená prítomnosťou anatomických štruktúr na obraze v poradí - labrum, chrupavčitá strieška acetábula, kostený okraj acetábula a dolný okraj ilickej kosti. K vytvoreniu štandardného obrazu je nevyhnutné dosiahnuť rez bedrovým kĺbom v štandardnej rovine, ktorá vedie stredom acetábula a je kolmá na pomyslenú rovinu vchodu acetábula.
O správnosti roviny rezu nás presvedčí na sonograme echo ilickej kosti, ktoré má byť paralelne s okrajom obrazovky a jeho laterálny okraj sa javí ako priamka. Druhým ukazovateľom štandardnej roviny je prítomnosť dolného okraja ilickej kosti, ktorý sa však nezobrazuje pri decentrovanom kĺbe s proximalizáciou horného okraja femoru.
Pri vlastnom popise sonogramu, ktorý musí byť v štandardnej línii, popisujeme centráciu, eventuálne decentráciu hlavice, hodnotíme vývoj kosteného acetábula, vrchol kosteného okraja striešky, tvar chrupavčitej striešky acetábula, lokalizujeme labrum, perichondrium, perichondrálnu dieru, proximálny koniec femoru, jadierko a dolný okraj ilickej kosti.
Grafove uhly: alfa a beta
Na hodnotenie nálezov sonogramu podľa Grafa, na kvantifikáciu správneho vývoja bedrového kĺbu sa používajú uhly alfa a beta.
Centrácia hlavy femuru
O centrovanú hlavu hovoríme, ak základná línia na sonograme prechádza minimálne stredom hlavy femoru a mediálne od línie sa nachádza minimálne polovica chrupavčitej hlavy femoru. Ak je väčšia polovica hlavy femoru uložená laterálne od základnej línie, bedrový kĺb hodnotíme ako decentrovaný.
Základná línia
Na jej konštrukciu je nevyhnutné stanoviť presné miesto prechodu perichondria do periostu. Pri typoch fyziologických, alebo len s miernou patológiou, nie je problém stanoviť základnú líniu. Avšak so stúpajúcou dyspláziou sa úpon perichondria na periost nachádza v oblasti zaoblenia ilickej kosti.
Línia kosteného okraja acetábula
Jedná sa o priamku, ktorá prechádza dolným okrajom ilickej kosti a vrcholom okraja kostenej striešky. Rastúcou dyspláziou sa zaobluje vrchol kostenej striešky, preto k vyhotoveniu línie kosteného okraja je potrebné použiť bod, ktorý sa nazýva ako inflexný bod - promontorium. Jedná sa o bod, v ktorom sa mení konkavita acetábula na konvexitu ilickej kosti. V podstate sa jedná o najvzdialenejšiu časť kosteného acetábula, miesto kde začína chrupavčitý okraj striešky.
Uhol kostenej striešky - uhol alfa
Ide o uhol, ktorý zviera základná línia a línia kosteného okraja acetábula. Hodnotí kostený vývoj acetábula.
Uhol chrupavčitej striešky - uhol beta
Predstavuje uhol, ktorý zviera základná línia s líniou chrupavčitého okraja acetábula. Hodnota tohto uhla charakterizuje vývoj chrupavčitej časti acetábula.
Chybné vyšetrenia a ich príčiny
K správnemu záveru sonografického vyšetrenia dospejeme len v prípade, ak sonogram správne vyhotovíme a správne posúdime. Omyly vznikajú nesprávnym postupom pri vyšetrení alebo nesprávnym priložením sondy, čím môže prísť k falošne negatívnemu, alebo naopak, falošne pozitívnemu výsledku.
Požiadavkou na kvalitné USG vyšetrenie je dodržať niekoľko zásad - rýchlosť, účelnosť a presnosť. Porušenie týchto zásad speje k nekľudu dieťaťa, jeho pohybom, čo je limitujúcim faktorom vlastného vyšetrenia. Predísť sa tomu dá, ak sa s dieťaťom manipuluje opatrne, šetrne, v požadovanej polohe sa udržuje nenásilne a je zabezpečený kontakt dieťaťa s rodičom.
Najčastejšie chyby pri vyšetrení
- Nesprávne priloženie vyšetrovacej sondy: tým vznikajú nálezy v neštandardnej rovine. Môže sa jednať o nesprávnu rotáciu sondy.
- Nesprávna rotácia sondy dopredu: UZ-vlnenie sa odráža od ventrálnej časti acetábula, ktorá je aj u zdravých jedincov plytšia. Vrchol kostenej striešky sa zobrazuje s väčším zaoblením, čím vzniká falošný obraz dysplastickej koxy. Prejavom na sonograme v takomto prípade je echo ilickej kosti, ktorá sa zobrazí ako krivka s ohnutím proximálneho konca laterálne.
- Nesprávna rotácia sondy dozadu: Vzniknutý obraz je z odrazu UZ-vĺn z dorzálnej časti acetábula. Vrchol kostenej striešky je prehrotený, ilická kosť sa prejavuje ako krivka s ohnutím mediálne.
- Vytvorenie sononálezu ventrálnejšie, alebo naopak dorzálnejšie od stredu acetábula: Prejaví sa na náleze absenciou echa dolného okraja ilickej kosti.
- Nesprávny sklon sondy: V prípade, že sa sonda skloní ventrálne k dlhej osi ilickej kosti, dochádza k prehnutiu echa laterálneho okraja ilickej kosti konvexne vzhľadom k laterálnemu okraju obrazovky, sklonom dozadu konkávne.
Chyby pri hodnotení sonografického nálezu
Najčastejšie vznikajú, ak sa nesprávne vyhotoví základná línia, línia kosteného a chrupavčitého okraja striešky, čím vznikajú nesprávne hodnoty uhlov alfa a beta, a následne chybné zaradenie nálezu do skupín podľa Grafa.
Odporúčania pre načasovanie vyšetrenia
Klinické prvovyšetrenie novorodenca v pôrodnici neonatológom resp. podľa skúseností jednotlivých pracovísk ortopédom. Varianta - možnosť aj UZ vyšetrenia pri mobilnom USG zariadení - nevýhoda - perzistencia fyziologickej instability novorodeneckej koxy do 2-3 týždňa po pôrode spôsobená materinským relaxínom.
- Pri patologickom klinickom náleze: včasné zahájenie liečby.
- Prvovyšetrenie klinické a UZ na detskej ortopedickej ambulancii po 3 týždni veku dieťaťa s dokladovaním sonografického nálezu - ostáva v dokumentácii.
Možné postupy pri nálezoch:
- A. Fyziologický nález - abdukčné balenie, kontrola v 4. mesiaci veku.
- B. Ľahký nález - abdukčné balenie, kontrola o 6-8 týždňov. Pri tejto kontrole pri zlepšení nálezu postup ako v kategórii A. Pri perzistencii ľahkej dysplázie/decentrácie prichádza do úvahy fortifikácia liečebného postupu.
Sonografie bedrových kĺbov u detí | Chirdia
tags: #preco #sa #robi #ultrazvuk #novonarodencov