Postup lekárov pri pôrode, keď sa maternica neotvára

Pôrod je komplexný a individuálny proces, ktorý si vyžaduje súhru viacerých faktorov. Jedným z kľúčových krokov pre úspešný vaginálny pôrod je postupné otváranie (dilatácia) krčka maternice. Prvá doba pôrodná, známa aj ako doba otváracia, je obdobie, kedy kontrakcie maternice spôsobujú, že krčok maternice sa otvára. Tento proces je riadený mimovôľovo. Avšak niekedy sa stáva, že tento proces nepostupuje podľa očakávaní. Otázka, čo robiť, keď žena má kontrakcie, ale sa neotvára, je častá a vyžaduje si komplexný pohľad.

Anatómia a fyziológia otvárania krčka maternice

Na pochopenie mechanizmu prvej doby pôrodnej je potrebné poznať anatómiu maternice a krčka maternice. Maternica vyzerá ako balón, ktorý je uzavretý krčkom maternice. Netehotná maternica má približne 7 cm, tehotná okolo 40 cm. Počas tehotenstva sa mení anatómia maternice a v 32. gestačnom týždni sa medzi krčkom a telom vytvára dolný segment. Táto časť je neaktívna a vyťahuje krčok, čím vytvára pôrodný kanál. Krčok maternice je počas tehotenstva tuhý, zavretý a dlhý približne 4 cm. Na konci prvej doby pôrodnej už neexistuje.

Otváranie krčka maternice nazývame aj dilatácia (rozťahovanie). Mechanizmus otvorenia krčka počas prvej doby pôrodnej je podmienený usporiadaním svalových vlákien v maternici. Krčok sa akoby vyťahuje a otvára. Počas tehotenstva si ho môžeme predstaviť ako valček s kanálom. Otvor, ktorý je bližšie pri plode, voláme vnútorná bránka, otvor bližšie do pošvy je vonkajšia bránka. Kontrakcie spôsobujú, že krčok sa skracuje, a teda dĺžka zaniká. Mechanizmus sa trochu líši u prvorodičiek (krčok sa otvára zhora zdola), čiže najprv sa spotrebuje a až potom otvára. U viacrodičiek to môže byť tak, že sa cervix otvára ako celok. Stupeň dilatácie určujeme vaginálnym vyšetrením, nedá sa to zistiť iným spôsobom.

Príčiny, prečo sa žena neotvára pri pôrode

Keď hovoríme o tom, že sa žena neotvára, myslíme tým, že dilatácia krčka maternice sa zastavila alebo postupuje veľmi pomaly. Otázka, prečo sa žena neotvára pri pôrode, môže mať viacero odpovedí:

• Nedostatočné alebo neefektívne kontrakcie: Sila a frekvencia kontrakcií sú hlavným motorom otvárania krčka. Ak sú kontrakcie slabé, nepravidelné alebo príliš zriedkavé, krčok sa nemusí otvárať dostatočne rýchlo. Niektoré ženy dostanú silné kontrakcie s okamžitým efektom, zatiaľ čo u iných žien nástup pravidelnej kontrakčnej činnosti nabieha postupne.
• Poloha dieťaťa: Optimálna poloha pre pôrod je hlavičkou nadol, pričom hlavička tlačí na krček a pomáha mu otvárať sa. Ak je dieťa v inej polohe (napr. koncom panvovým, priečne) alebo ak hlavička nie je správne naliehajúca, otváranie môže byť spomalené alebo zastavené.
• Cefalopelvický nepomer (CPD): Ide o stav, kedy je hlavička dieťaťa relatívne príliš veľká v porovnaní s rozmermi panvy matky. V takom prípade hlavička nemôže správne zostúpiť do panvy a tlačiť na krček. Dieťa môže byť aj priveľmi veľké a do panvy nevstúpi.
• Stav krčka maternice: Jazvy na krčku maternice po predchádzajúcich operáciách (napr. konizácia) môžu znížiť jeho schopnosť otvárať sa.
• Nerovnováha hormónov: Pôrod je riadený komplexnou súhrou hormónov, najmä oxytocínu (ktorý stimuluje kontrakcie) a prostaglandínov (ktoré pomáhajú zmäkčovať a otvárať krček). Nerovnováha týchto hormónov môže ovplyvniť priebeh pôrodu.
• Strach, stres a úzkosť: Vysoká hladina stresových hormónov (ako adrenalín) môže potláčať uvoľňovanie oxytocínu a tým spomaľovať alebo dokonca zastaviť pôrodný proces. Pozitívne naladenie, optimizmus, bezpečné prostredie, možnosť spoľahnúť sa na personál a dôvera v seba aj v situáciu sú veľmi dôležité.
• Načasovanie intervencií: Niektoré lekárske zásahy, ak nie sú správne načasované alebo indikované, môžu ovplyvniť prirodzený priebeh pôrodu. Ak sa pôrod vyvoláva umelo (indukcia) v čase, keď telo ešte nie je úplne pripravené, otváranie nemusí postupovať.
• Rigidita pôrodných ciest: Ak sa pôrodné cesty nemenia dostatočne, znamená to, že sú pôrodné cesty rigidné. V takom prípade sa nemenia tak, ako by sa pri kontrakčnej činnosti mali. Pôrodná bránka sa neotvára a šanca na prirodzený pôrod tak klesá.

Možnosti a postupy pri nepostupujúcom pôrode

Keď pôrod nepostupuje podľa očakávaní, lekársky tím zvažuje rôzne možnosti a intervencie. Cieľom je zabezpečiť bezpečný pôrod pre matku aj dieťa.

Čas a trpezlivosť

Ak sú matka aj dieťa v poriadku (monitorované pomocou CTG), niekedy stačí len počkať. Napriek rokom výskumu a vedeckých debát, dĺžka trvania prvej doby pôrodnej nie je štandardizovaná. Dĺžka trvania samotnej prvej doby pôrodnej by nemala trvať viac ako 12 hodín. Pokiaľ pôrod neprogreduje ako má, môže to mať komplikácie pre matku aj pre dieťa.

Pohyb a zmena polohy

Pohyb, kúpeľ, sprcha, prítomnosť niekoho, kto vie dodať psychickú oporu môžu pomôcť. Chôdza podporuje gravitáciu a pomáha dieťaťu zaujať správnu polohu. Squaty pomáhajú rozšíriť panvu a môžu podporiť rýchlejšie otváranie. Určité polohy môžu uľahčiť smerovanie tlaku dieťaťa na krčok maternice.

Lekárske intervencie

• Amniotómia: Umelé pretrhnutie plodových obalov môže zosilniť kontrakcie (ak už nejaké sú) a urýchliť pôrod. Vykonáva sa len za určitých podmienok.
• Podanie syntetického oxytocínu: Intravenóznym podaním oxytocínu je možné stimulovať alebo zosilniť kontrakcie maternice.
• Epidurálna analgézia: Epidurálka nemôže váš pôrod ani spomaliť, ani zastaviť. Ženy, ktoré sú pod jej účinkom, majú normálne kontrakcie, avšak úplne nebolestivé. Tlmenie bolestí patrí medzi dobrú pôrodnícku prax a malo by byť ponúknuté každej rodičke.

Alternatívne metódy

• Stimulácia prsných bradaviek: Masáž sa prevádza nasledujúcim spôsobom - žena si dve až tri minúty silno trie obe bradavky, potom nasleduje tak tri minúty prestávka a potom sa postup zopakuje. Toto dráždenie obvykle vyvoláva maternicové kontrakcie.
• Teplé kúpele: Doprajte si teplé kúpele podľa potreby. Dobre sa uvoľníte a prehrejete.
• Vaginálna parná kúpeľ: V niektorých pôrodniciach sa táto možnosť už poskytuje. Parná kúpeľ pomáha rozbehnúť pôrod, ak sú napríklad slabé kontrakcie, alebo sa žena neotvára, je stiahnutá, prípadne ak je bábätko vysoko a potrebujeme, aby zostúpilo do pôrodných ciest.
• Aromaterapia: Môžete si doma pripraviť masážny olej na podbruško, ktorý by mohol uvoľniť svalstvo. Do 5 lyžíc mandľového oleja nakvapkajte 2 kvapky 100% éterického oleja zo škorice, 2 kvapky 100% éterického oleja z klinčekov, 2 kvapky 100% éterického oleja zo zázvoru a 2 kvapky 100% éterického oleja z verbeny, zmiešajte a masírujte podbruško. Výborná je aj horúca kúpeľ s pridaním 5 lyžíc mlieka, do ktorého nakvapkáte 4 kvapky 100% éterického oleja z levandule.

Zmena stratégie pôrodu

Ak dilatácia nepostupuje napriek snahám a existujú obavy o zdravie matky alebo dieťaťa, lekár môže zvážiť ukončenie pôrodu cisárskym rezom.

Príprava na pôrod a psychická podpora

Príprava na pôrod je kľúčová pre úspešný priebeh. Mentálna príprava zahŕňa vizualizáciu pozitívneho pôrodu a relaxačné techniky. Fyzická príprava zahŕňa pôrodné cvičenia a strečing.

Pôrod je proces riadený hormónmi. Zvyčajne sa spúšťa sám, prirodzene, keď je všetko naň pripravené - ako telo ženy, tak aj dieťa. Stáva sa, že sa spustí predčasne v dôsledku rôznych zdravotných komplikácií alebo iných okolností. A naopak, stáva sa, že neprichádza vtedy, keď ho tehotná žena očakáva, ba priam vyžaduje.

Potermínová gravidita a indukcia pôrodu

Potermínová gravidita znamená predĺžená tehotnosť, hovorovo ju poznáme ako „prenášanie“. Ide o graviditu, ktorá trvá viac ako ukončených 42 týždňov, teda 294 a viac dní. Nie menej. Lekár či lekárka častejšie vyšetrujú a kontrolujú napríklad funkciu fetoplacentárnej jednotky (stav plodu a funkciu placenty pomocou CTG a ultrazvukovým vyšetrením prietoku krvi v pupočníkových cievach plodu).

Nemocnice zvyčajne prijímajú tehotné ženy na hospitalizáciu v 41+2 týždni tehotnosti (záleží od pracoviska k pracovisku, ženy sa podľa odborníkov prijímajú väčšinou už v 41+0 týždni) na pôrodníckom oddelení, aby mohli pristúpiť k indukcii - umelému vyvolaniu pôrodu. Práve potermínová gravidita je najbežnejším dôvodom na indukciu pôrodu, ale nie jediným. Podľa WHO sa totiž ukazuje, že všeobecne v krajinách s vysokými príjmami má 1 zo 4 žien pôrod indukovaný.

Čo je indukcia pôrodu a čo preindukcia?

„Na začiatok treba vysvetliť, že indukcia pôrodu je umelé vyvolanie kontrakčnej činnosti za účelom ukončenia tehotenstva. Pôrod sa indukuje v prípadoch, kedy pokračovanie tehotenstva zvyšuje riziko poškodenia matky alebo plodu, či oboch. Včasné ukončenie tak môže zabrániť poškodeniu plodu, alebo zlepšiť stav pacientky. Ide teda o metódu preventívnu,“ objasňuje odborníčka.

K indukcii pôrodu sa však v niektorých prípadoch pristupuje až po „preindukcii pôrodu“. „Je to súbor metód, ktorých cieľom je pacientku pripraviť na indukciu pôrodu, ale organizmus matky nie je pripravený k vaginálnemu pôrodu. Preindukcia vedie k dozrievaniu krčka maternice, čím sa zvýši senzibilita - citlivosť na pôsobenie indukčného preparátu. V širšom slova zmysle ide o prípravu organizmu matky na pôrod,“ upozorňuje odborníčka.

Ukončenie tehotenstva vo všetkých týchto prípadoch musí nariadiť po starostlivom zvážení lekár či lekárka. Podľa WHO treba k indukcii (aj preindukcii) pristúpiť jedine, ak sú vážne medicínske dôvody a ak očakávané benefity prevažujú nad potenciálnymi rizikami. Zdôrazňuje tiež informovanosť žien, aby jasne porozumeli rizikám aj benefitom.

Ďalšie dôvody umelého vyvolania pôrodu

Okrem potermínovej gravidity a programovaného pôrodu sú ďalšie dôvody umelého vyvolania pôrodu:

• Potermínová tehotnosť: Tehotenstvo treba ukončiť do 42+0 týždňa. Teda minimálne 7 dní po termíne pôrodu, ktorý bol verifikovaný prvým ultrazvukovým vyšetrením. Po 41. týždni, čiže 41+0 podnikajú lekári kroky k ukončeniu tehotenstva. Aj „prenášanie“ so sebou nesie riziká. K hlavným patrí „makrosómia plodu - plod je veľký a to spôsobuje traumu pri pôrode, aspirácia (vdýchnutie) skalenej plodovej vody a z toho vyplývajúce pľúcne komplikácie u novorodenca, hypoxia plodu (plod má málo kyslíka, súvisí s nedostatočným, obmedzeným fungovaním placenty) a úmrtie plodu“. Rizikom je tiež náhle, predčasné odlúčenie placenty.
• Predčasný odtok plodovej vody: Lekári a lekárky vtedy vyvolajú pôrod v závislosti od gestačného veku a stavu plodu.
• Otočenie bábätka koncom panvovým: Pokiaľ nie je odhad váhy bábätka u prvorodičky viac ako 3500 kg.
• Diabetes mellitus u matky: (alebo tehotenská cukrovka, obezita).
• Rh izoimunizácia: pri stúpajúcom titri protilátok (Rh inkompatibilita - matka je Rh negatívna a plod Rh pozitívny, čo spôsobuje tvorbu protilátok v materskej krvi, čo ohrozuje bábätko - s počtom tehotenstiev riziko morbidity a mortality plodu stúpa).
• Hypertenzné (vysoký krvný tlak) a renálne (ochorenie obličiek) ochorenie matky: ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu a ohrozuje matku, plod alebo oboch.
• Prehlbujúca sa intrauterinná rastová retardácia plodu.
• Ak je matka v 38. týždni a čaká dvojčatá, pokiaľ je možný vaginálny pôrod.
• Mŕtvy plod.
• Zaťažená pôrodnícka anamnéza rodičky: (perinatálne straty v predošlých tehotenstvách, dlhodobo liečená sterilita).

Kedy nemôžu lekári vyvolať pôrod

Existujú kontraindikácie indukcie, čiže stavy, kedy sa vaginálny pôrod nevyvoláva. Sú absolútne a relatívne, ale tie sa viažu často na typ použitého indukčného preparátu. K absolútnym patrí napríklad: nepomer medzi naliehajúcou časťou plodu a panvovým vchodom, akútna hypoxia plodu, stavy po rekonštrukčných operáciách v malej panve - napríklad operácia pre močovú inkontinenciu. Ďalej akútne pôrodnícke krvácanie, placenta praevia (vcestná placenta - čiastočne alebo úplne prekrývajúca krčok maternice), vasa praevia (vcestné cievy plodu z pupočnej šnúry - hrozí krvácanie bábätka, ak vojdú do krčka maternice pred bábätkom) a iné.

Ak sa pýtate, či nad indukciou budú lekári premýšľať aj v prípade, že máte za sebou predchádzajúci pôrod ukončený cisárskym rezom, voľakedy sa to považovalo za kontraindikáciu kvôli riziku ruptúry maternice. Podľa súčasných poznatkov to už nie je absolútna kontraindikácia, teda po primárne zhojenej jazve sutúry (zošitia) po transverzálnom (priečnom) cisárskom reze“ môžete rodiť vaginálne, aj môže byť váš pôrod vyvolaný umelo.

Ako dlho trvá pôrod po vyvolaní

Umelé vyvolanie pôrodu a všetky kroky, ktoré treba absolvovať, aby k indukcii pôrodu mohlo dôjsť, môžu trvať aj podľa inštrukcií slovenských nemocníc niekoľko dní. Preto sa o spôsoboch vyvolania pôrodu rozhoduje v čase 41+0 týždňa tehotenstva.

Podľa skúseností rodičiek trval samotný pôrod po umelom vyvolaní rôznymi metódami priemerne od 2-3 hodín po niekoľko dní (2-3 dni). Rozdiel je tiež v tom, či ste prvorodička, teda rodíte prvýkrát.

Záleží však aj na mnohých ďalších faktoroch ako je emocionálne rozpoloženie matky, stres, pripravenosť pôrodných ciest (zrelosť krčka maternice, pripravenosť tela na pôrod). Niekedy musí byť indukcia pôrodu opakovaná, stávajú sa aj prípady, kedy nefunguje vôbec.

Metódy preindukcie pôrodu

Keď sa telo ženy pripravuje na pôrod, dochádza k vylučovaniu určitých hormónov, ktoré stoja za dozrievaním krčka maternice, jeho zmäkčením, skracovaním a rozťahovaním a ďalšími procesmi. K urýchleniu tohto dozrievania prispieva aj zostup bábätka do malej panvy a naliehanie hlavičky či zadočka na vchod do pôrodných ciest.

Mechanické metódy preindukcie

• Hamiltonov manéver: Tento manéver sa vykonáva pri gynekologickom vyšetrení. Vyšetrujúci lekár prstom odlúpi dolný pól vaku plodových blán, čo stimuluje sliznicu maternice v oblasti vnútornej bránky k zvýšenej sekrécii prostaglandínov a tým k urýchleniu dozrievania procesov v dolnom segmente maternice. Samotný manéver nie je bolestivý, no môže byť nepríjemný. Výkon možno realizovať iba so súhlasom tehotnej ženy.
• Foleyov katéter: Použitie balónikového katétra, ktorý mechanicky rozťahuje krčok maternice.

Farmakologické metódy preindukcie

• Prostaglandíny: Lieky, ktoré sa aplikujú do pošvy a spôsobujú zmäkčenie a otváranie krčka maternice.

tags: #postup #lekarov #pri #porode #sa #maternica