Hypotrofický novorodenec: Príznaky, príčiny a liečba

Informácia o tom, že dieťa zaostáva v raste a je menšie, ako by malo byť v danom týždni tehotenstva, môže byť pre nastávajúcu matku veľmi stresujúca. Tento článok sa zameriava na príčiny a následky hypotrofie plodu, známej aj ako vnútromaternicová rastová retardácia (IUGR) alebo rastová reštrikcia.

Čo je vnútromaternicová rastová retardácia plodu (IUGR)?

Vnútromaternicová rastová retardácia (IUGR), odborne označovaná aj ako rastová reštrikcia, je stav, kedy bábätko v maternici zaostáva v raste, či už hmotnosťou alebo dĺžkou. Ide o plod, ktorý je menší ako najmenej 3 až 4 týždne oproti iným bábätkám v rovnakom gestačnom týždni.

Rastová reštrikcia je synonymný výraz pre rastovú retardáciu.

Hypotrofia plodu je laicky „podvýživa plodu“ a jeho zaostávanie v raste. Opak hypotrofie plodu je hypertrofia, teda plod, ktorý je na svoj gestačný týždeň nadmerne veľký.

Typy zaostávania plodu v raste

Existujú dva hlavné typy zaostávania plodu v raste:

Symetrické/proporcionálne

Zaostávanie sa pozoruje už v skorých štádiách tehotenstva, pokojne aj v prvom trimestri. Plod je menší v hmotnosti aj v dĺžke telíčka a často zaostáva aj vývoj orgánov. Príčinami sú často genetické poruchy plodu (napríklad Downov, Edwardsov či Patauov syndróm), infekčné ochorenia plodu (napríklad toxoplazmóza prenesená od matky) alebo návykové látky, ktoré matka užívala pred a počas tehotenstva. Symetrické zaostávanie v raste tvorí približne 30% diagnostikovaných prípadov.

Asymetrické/disproporcionálne

Dochádza k nepomeru hmotnosti a dĺžky plodu. Hmotnosť plodu je nízka, ale jeho dĺžka približne súhlasí s daným gestačným týždňom. Častou príčinou je slabá činnosť placenty, ktorá telíčko dieťaťa nedostatočne zásobuje živinami. Asymetrické vnútromaternicové zaostávanie v raste je väčšinou diagnostikované v druhej polovici tehotenstva a tvorí približne 70% prípadov.

Príčiny SGA/rastovej retardácie plodu

Hoci sa niekedy nepodarí určiť presnú príčinu rastovej reštrikcie plodu, existujú isté faktory, ktoré sa za ňu označujú. Môžu byť ako na strane tehotnej ženy, tak aj plodu:

Príčiny SGA na strane matky

• Nedostatočnosť placenty: Tento pojem pomenúva stav placenty, ktorej funkcia je z rôznych dôvodov obmedzená. Akonáhle placenta prestáva fungovať „naplno,“ k plodu sa nedostáva dostatok výživy. Nedostatočnosť alebo insuficiencia placenty sa považuje za najčastejšiu materskú príčinu SGA/hypotrofie plodu a predstavuje vážny problém ako pre dieťa, tak aj pre matku.
• Podvýživa matky: Ak nie je dostatočne vyživované telo tehotnej ženy, nemožno očakávať, že plod bude dokonale prosperovať. Táto príčina zahŕňa aj užívanie drog, pravidelné pitie alkoholu a fajčenie pred tehotenstvom i počas neho.
• Ochorenia matky: Môže ísť o celé spektrum ochorení, či už chronických, ktorými žena trpela pred tehotenstvom, alebo tehotenských ochorení, napríklad preeklampsia.

Príčiny SGA na strane plodu

• Genetické vady: Ak je plod menší o niekoľko týždňov už v druhom trimestri, najčastejšou príčinou je niektorá z genetických porúch plodu. Môže ísť o Downov, Patauov alebo Edwardsov syndróm.
• Vírusové ochorenia: Ide zväčša o ochorenia, ktoré plod „získal“ od matky. V praxi sú častými prípadmi napríklad rubeola či toxoplazmóza.
• Poruchy pupočníka: Pupočná šnúra dokáže skomplikovať vývoj plodu rôznymi spôsobmi. V súvislosti s ňou môžu vzniknúť komplikácie ako napríklad trombóza pupočníkových ciev, stiahnutie (kompresia) pupočníka či jeho zauzlenie.

Ďalšie rizikové faktory

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Hladovanie
• Nízka hmotnosť matky pred otehotnením
• Nízky hmotnostný prírastok v druhej polovici tehotenstva
• Chronické zápaly (žlčníka, pankreasu)
• Choroby pľúc
• Vrodené srdcové chyby
• Gestóza
• Lupus erytematodes
• Diabetes mellitus závislý na inzulíne
• Závažné obličkové ochorenia
• Vysoká nadmorská výška
• Psychický stres
• Zlé životné a pracovné prostredie
• Potraty a tehotenské komplikácie v minulosti

Diagnostika rastovej retardácie plodu

Prvé podozrenie sa väčšinou vyskytne na ultrazvukovom vyšetrení v tehotenstve. Ak sa tak stane, lekári podnikajú ďalšie diagnostické kroky, ktorých cieľom je nielen definitívne potvrdenie diagnózy, ale aj určenie príčiny.

Konkrétne ide o tieto doplnkové vyšetrenia:

• Fetálna biometria: Dôsledný ultrazvuk, počas ktorého sa plod nielen dôkladne zmeria, ale hodnotí sa aj stav jeho orgánov.
• Krvný rozbor: V krvi matky sa sledujú špecifické parametre, ktorých hodnotové odchýlky môžu lekárov naviesť k príčine problému.
• Kontrola prietokov v pupočnej šnúre: Tzv. flowmetria.
• CTG vyšetrenie: Merajú sa ozvy bábätka a činnosť maternice.
• Vaginálna cytológia: Ster z pošvy, ktorý sa posiela na kultiváciu, pričom sa hľadajú rôzne baktérie.
• Záťažové testy: Sleduje sa tu zrelosť plodu.

Často je skutočnosť, že bábätko zaostáva v raste, viditeľná aj navonok. Tehotnej žene prestáva rásť bruško a maternica je na daný týždeň tehotenstva neprimerane malá.

Screening rastovej reštrikcie plodu

V 36. a 37. týždni tehotenstva sa vykonáva screening rastovej reštrikcie plodu u nastávajúcich mamičiek, pri ktorých sa na tento problém už vyskytlo podozrenie. Rovnako ho však môžeš podstúpiť z vlastnej vôle, aj v prípade, že sa podozrenie doposiaľ nenaskytlo. Nevýhodou však je, že by si toto vyšetrenie musela sama zaplatiť v špecializovanej klinike.

Liečba hypotrofie/rastovej retardácie plodu

Keďže môže mať rastová reštrikcia celé spektrum príčin, jednotná liečba alebo všeobecný postup neexistuje. Základom je monitoring rodičky i plodu a zahájenie pokojového režimu. Ak je príčina na strane matky a ide napríklad o jej podvýživu, snahou lekárov je tento problém minimalizovať a poskytnúť telu matky potrebnú výživu, aby bolo schopné lepšie vyživovať plod. Samozrejmosťou je zákaz užívania návykových látok.

Ak sa nepodarí určiť presnú príčinu, pristupuje sa k liečbe tak, že sa matke podávajú rôzne vitamíny a liečivá. V prípade, že sa bábätko v maternici „nezlepšuje“ a nereaguje na poskytnutú liečbu, po 34. týždni tehotenstva sa volí predčasný pôrod.

Hypotrofický novorodenec: Čo očakávať po pôrode

Je samozrejmé, že k bábätku, ktoré sa v konkrétnom týždni tehotenstva narodí menšie ako jeho „rovesníci,“ budú lekári pristupovať osobitejšie. Okrem podstúpenia doplnkových vyšetrení, ktoré skontrolujú činnosť jeho orgánov, bude starostlivejšie sledované aj po ukončení novorodeneckého obdobia.

Až 90% detí, ktoré sa narodili menšie a nemajú pridružené ochorenia či genetickú poruchu, tento rozdiel do dvoch rokov „dobehnú“.

Popôrodný priebeh u hypotrofických novorodencov

Hypotrofickí novorodenci môžu mať po pôrode určité špecifické problémy, ktoré vyžadujú zvýšenú pozornosť:

• Hypoglykémia (nízka hladina cukru v krvi): Je spôsobená neprítomnosťou zásob cukru v pečeni. Dieťa môže mať tras alebo kŕče, u závažných prípadov vyžaduje podávanie roztokov cukru vo forme infúzií.
• Podchladzovanie: V dôsledku neprítomnosti podkožného tuku je koža tenká a nechráni dostatočne novorodenca pred stratou tepla.
• Problémy s pitím: Pri ťažkej forme hypotrofie majú deti problémy s toleranciou stravy, na začiatku je ich prírastok malý, neskôr normálny. Väčšina hypotrofických novorodencov je čulá a dychtivo pije.
• Polycytémia (vysoká koncentrácia červených krviniek): Tá vzniká preto, lebo ak plod má málo kyslíka, snaží sa situáciu vykompenzovať vyšším množstvom červených krviniek ako prenášačov kyslíka. Následkom polycytémie po narodení je spomalený tok krvi v cievach a pokračujúce poškodzovanie nedostatkom kyslíka a zároveň pri rozpade červených krviniek je novorodenec ohrozený novorodeneckou žltačkou.
• Asfyxia: Rodiaci novorodenec nemá žiadne zásoby kyslíka a preto aj bezproblémovo prebiehajúci pôrod, môže byť pre neho záťažou, ktorá sa prejaví v nízkom hodnotení Apgar skóre a rozvojom tzv. včasného asfyktického syndrómu (syndróm nedostatku kyslíka).
• Vdýchnutie smolky (mekóniová aspirácia): Je závažný stav novorodenca, vzniká vtedy, ak novorodenec vdýchne plodovú vodu s obsahom mekónia (smolky). Tá sa dostane do plodovej vody vtedy, ak črevo zareaguje na nedostatok kyslíka uvoľnením zvieračov konečníka, čím umožní predčasný odchod mekónia. Prítomnosť smolky v pľúcach novorodenca je závažný stav.

Prejavy podvýživy u novorodenca

Medzi typické prejavy podvýživy u novorodenca patria:

• Novorodenec je dlhý, chudý, bez podkožného tuku.
• Koža je tenká, suchá, voľná, olupujúca sa (hlavne na chodidlách a dlaniach).
• Vlasy sú riedke.
• Svalstvo na končatinách je chabé.
• Brucho býva člnkovito vpadnuté.
• Hmotnosť je nižšia ako prináleží týždňu tehotenstva.
• Neurologický nález je po narodení takmer normálny, deti kričia, prítomné sú všetky reflexy, svalový tonus je dobrý. Ťažká podvýživa môže mať neurologické následky aj v neskoršom období.

Dlhodobé následky

Hypotrofickí novorodenci majú 8x vyššiu pôrodnú úmrtnosť ako novorodenci bez hypotrofie a 10x vyšší výskyt dlhodobých zdravotných problémov. Môžu mať vyššiu incidenciu porúch rastu, psychomotorickej retardácie, porúch učenia a i. V dospelosti im hrozí zvýšené riziko rozvoja metabolického syndrómu, ktorý môže viesť k obezite, kardiovaskulárnym komplikáciám a cukrovke II. typu.

U detí, ktoré prežijú, sa môžu vyskytnúť neurologické poruchy, poruchy správania a kognitívnych funkcií, ochorenia obličiek a metabolické ochorenia.

Prevencia podvýživy plodu a novorodenca

Prevencia spočíva vo vyhľadávaní a včasnom odstránení alebo zmiernení faktorov, ktoré počas tehotenstva spôsobujú podvýživu. Žena môže ovplyvniť hlavne vonkajšie faktory ako pracovné prostredie, správna výživa a denný režim, žiadne diéty a strach z pribratia, strava má byť pestrá, neodporúča sa vegetariánska, vylúčiť alkohol, fajčenie, drogy, lieky užívať len ak sú nevyhnutné pre zdravie ženy.

Ak sa žena rozhodne otehotnieť, je dôležité aby jej zdravie bolo na patričnej úrovni. V prípade chronických ochorení tie by mali byť v kľudovom štádiu. Ostatná prevencia patrí do starostlivosti gynekológa.

Nadmerne veľký novorodenec

Nadmerne veľký novorodenec prináša na jednej strane väčšinou radosť pre rodičov, na druhej strane však isté ťažkosti pre tehotnú ženu. Rovnako veľký plod predstavuje riziko pri pôrode s možnými následnými komplikáciami.

Iné názvy:

• Makrozómny novorodenec
• Hypertrofický novorodenec
• Novorodenec veľký na svoj vek (Large for Gestational Age)

Kto je nadmerne veľký novorodenec

Makrozómny novorodenec je termín, ktorý sa používa na označenie novorodenca, ktorý má pôrodnú hmotnosť nad 95. percentil (v USA napr. nad 90 percentil) hmotnosti, ktorá prislúcha týždňu tehotnosti, v ktorom sa narodil. Veľký plod predstavuje riziko pri pôrode a problémy u matky počas tehotenstva (problémy s dýchaním, ťažšia chôdza, kŕčové žily).

Bežne sa za nadmerne veľkého novorodenca považuje každý novorodenec s pôrodnou hmotnosťou nad 4000g. Presnejšie je hodnotenie podľa percentilovej metódy, na základe ktorej sa novorodenci podľa hmotnosti zaradzujú do troch skupín.

Hodnotenie novorodencov podľa hmotnosti

• Hypotrofický alebo podvýživený: celkovo pod 10. percentil, pod 5. percentil je ťažká podvýživa.
• Eutrofický novorodenec: od 25. po 75. percentil. Je to novorodenec s normálnou hmotnosťou.
• Hypertrofický alebo nadmerne veľký novorodenec: nad 95. percentil.

Metóda percentilového hodnotenia

Ak 100 detí toho istého veku postavíme do radu od hmotnostne najľahšieho po najťažšie, vyhovujúcu hmotnosť majú deti od 25. v poradí po 75. v poradí. Hovoríme, že normálna hmotnosť je od 25. - 75. percentil. Hodnoty prvých piatich a posledných piatich sú nadpriemerné. Čiže nad 95. percentil sú obézne (u novorodencov makrozómne), deti pod 5. percentil sú podvyživené (u novorodencov hypotrofické) a vyžadujú intervenciu. Zvyšné intervaly sú hraničné.

Výskyt nadmernej pôrodnej hmotnosti

10-15% všetkých narodených detí v Európe sú nadmerne veľké.

Príčiny nadmerného rastu plodu

Niektoré deti sú veľké, pretože ich rodičia sú veľkí. Tu sa uplatňuje genetický faktor. Pri cukrovke matky sa rodia tiež veľké deti. Ak má matka vysokú hladinu cukru v krvi, tá prechádza do krvi plodu. Plod nadbytočný cukor spracováva a ukladá ho do zásob. Tieto deti majú nielen veľkú hmotnosť, ale je u nich prítomný aj zrýchlený rast všetkých orgánov, okrem mozgu.

Rizikové faktory pre vývin nadmerného rastu plodu

• Gestačný vek: pôrod v 40. týždni a neskôr - v tomto termíne sa rodí viac veľkých detí.
• Mužské pohlavie.
• Genetické faktory: vyšší rodičia majú väčšie deti, nie je to však pravidlo.
• Veľký hmotnostný prírastok matky počas tehotenstva: nie je to pravidlo.
• Cukrovka u matky.
• Viacrodičky majú častejšie veľké dieťa ako prvorodičky.
• Rasové faktory: častejšie sa rodia bielej rase ako čiernej alebo aziatom.
• Sociálno-ekonomické faktory: štatistické výskumy ukázali, že viac týchto detí sa rodí v rodinách s dobrou až vyššou sociálnou úrovňou.
• Čistota prostredia (viac sa rodí na dedinách ako v mestách).
• Takéto deti sa zvyčajne nerodia matkám stravujúcim sa vegetariánskym spôsobom.
• Vrodené vývojové chyby: transpozícia veľkých ciev - táto srdcová chyba sa združuje s veľkým plodom - alebo iné závažné ochorenia plodu napr. hydrops plodu (presiaknutie plodu vodou).

Klinické prejavy nadmerne veľkého novorodenca

• Na prvý pohľad veľké dieťa
• Pevné lebečné kosti
• Väčšinou veľká fontanela je menšia ako zvyčajne
• Symetricky rozložená hmotnosť
• Zdravý veľký novorodenec nemá opuchy

Prečo je nadmerne veľký plod rizikový

Pretože veľký plod sa rodí ťažšie ako plod s normálnou hmotnosťou. Môže spôsobiť predĺženie času spontánneho pôrodu. Hrozí zvýšené riziko ukončenia pôrodu cisárskym rezom, kliešťami alebo vákuum extraktorom. Je častejší výskyt pôrodného poranenia (zlomená kľúčna kosť, kefalhematom - pôrodný krvný „nádor“).

Po narodení sa môže objaviť:

Diagnóza nadmerného rastu plodu

V prenatálnych poradniach sa v súčasnej dobe darí vo veľkej miere podchytiť tehotenstvá s príliš veľkými aj príliš malými plodmi. Palpačným a ultrazvukovým vyšetrením (biometria plodu) je možné včas rozhodnúť o spôsobe pôrodu a tak sa vyhnúť ťažkostiam a možným komplikáciám ako u dieťaťa, tak aj u rodičky.

Liečba nadmerne veľkého novorodenca

• Sledovanie hodnôt cukru
• V prípade pôrodného poranenia adekvátne ošetrenie
• Monitorovanie dýchania

Prevencia nadmerného rastu plodu

Prevencia spočíva v ultrazvukovom vyšetrení a zistení veľkého plodu. Následné sledovanie tehotnej má byť zamerané hlavne na prítomnosť cukrovky, ale je potrebné vylúčiť aj iné závažné ochorenia (hydrops plodu, srdcové chyby).

tags: #hypotroficky #novorodenec #solen