V súčasnosti čoraz viac párov na Slovensku čelí problémom s prirodzeným počatím dieťaťa. V snahe splniť si sen o bábätku sa mnohé páry obracajú na metódy asistovanej reprodukcie, ako je umelé oplodnenie (IVF). Tento článok poskytuje podrobný prehľad o podmienkach preplácania IVF v zahraničí, najmä v kontexte Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) a iných zdravotných poisťovní, ako aj o všeobecných pravidlách pre poskytovanie a preplácanie zdravotnej starostlivosti v zahraničí.
Cestovanie za zdravotnou starostlivosťou: Základné informácie
Cestovanie do zahraničia za prácou, štúdiom alebo dovolenkou otvára otázky týkajúce sa zdravotnej starostlivosti. V prípade potreby lekárskej pomoci v zahraničí je dôležité poznať postupy pri preplácaní nákladov, najmä v rámci členských štátov Európskej únie (EÚ).
Potrebná zdravotná starostlivosť v zahraničí
Potrebná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžadujú akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska. Pred cestou do cudziny je dôležité si uvedomiť, že v každej krajine EÚ sú z verejného zdravotného poistenia hradené iné úkony.
Potrebná a neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií.
Pred cestou do cudziny sa odporúča uzavrieť aj komerčné cestovné poistenie, ktoré môže pokryť náklady, na ktoré sa verejné zdravotné poistenie nevzťahuje.
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) je kľúčový doklad pre cestovanie do krajín EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Švajčiarska a Islandu. Zaručuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti za rovnakých podmienok ako pre domácich pacientov, pričom preplatenie nákladov sa riadi pravidlami domácej zdravotnej poisťovne. EPZP je akceptovaný vo verejných zdravotníckych zariadeniach.
Ako získať EPZP
O EPZP môžete bezplatne požiadať v pobočkách VšZP, na zákazníckej linke alebo cez elektronickú pobočku. Vydanie trvá zvyčajne do desiatich pracovných dní. V prípade potreby skoršieho vydania môžete požiadať o náhradný certifikát (C111), ktorý platí 90 dní.
Poskytnutie zdravotnej starostlivosti v EÚ a preplatenie nákladov
Ak sa preukážete u lekára v štáte EÚ dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť (EPZP, náhradný certifikát, formuláre E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E 112SK, E 123SK, resp. prenosný dokument A1), máte nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť.
Úhrada zdravotnej starostlivosti v hotovosti
Ak ste zdravotnú starostlivosť uhradili v hotovosti, je nevyhnutné si vyžiadať všetky potrebné doklady. Po návrate na Slovensko môžete požiadať o preplatenie nákladov vo VšZP prostredníctvom tlačiva "Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku".
Môžete požiadať o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia v danom členskom štáte. VšZP v takom prípade žiada príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy. Spoluúčasť však preplatená nebude.
Zdravotná poisťovňa je povinná preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti, ak sú splnené všetky podmienky.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť a predchádzajúci súhlas
Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu VšZP, je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z. Ak sa rozhodnete absolvovať vyšetrenia a liečbu v členskom štáte EÚ, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska bez súhlasu, nesmie sa nachádzať v zozname Vyhlášky č. 341/2013 Z. z.
Podmienky preplatenia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti
Nárok na preplatenie nákladov máte v prípade, ak vám bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia aj na Slovensku (§ 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.). Zdravotná starostlivosť, ktorej preplatenie podlieha predchádzajúcemu schváleniu, je určená podľa Vyhlášky č. 341/2013 Z. z.
Úhrada plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo členských štátov
Úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo členských štátov schvaľuje VšZP v ojedinelých prípadoch podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.
IVF (Umelé oplodnenie) v zahraničí
V prípade plánovaného výkonu IVF v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska, musí byť vaša liečba vopred schválená ešte pred začiatkom cyklu. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako v SR.
Postup pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti mimo EÚ
Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadajte potrebné doklady. Po návrate do SR môžete požiadať o preplatenie nákladov. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.
Zmena zdravotnej poisťovne a nárokové doklady
Poistenec môže zmeniť zdravotnú poisťovňu raz do roka, vždy k 1.1. nasledujúceho kalendárneho roka. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). Pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) - jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. z novej zdravotnej poisťovne.
Cestovanie do Spojeného Kráľovstva (UK) po Brexite
Aj po 1. januári 2021 naďalej platí Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC). Z dôvodu nejasností pri určovaní, či sa jednalo o „potrebnú zdravotnú starostlivosť“ (rozhoduje lekár), sa odporúča všetkým občanom, ktorí vycestujú do UK, aby si uzatvorili aj komerčné poistenie liečebných nákladov. EHIC nie je alternatívou k cestovnému poisteniu a nebude sa vzťahovať na žiadnu súkromnú zdravotnú starostlivosť, ani na letecký prevoz domov.
Postup pri strate EHIC v UK
Ak bol váš EHIC počas návštevy UK stratený alebo odcudzený, obráťte sa na príslušnú zdravotnú poisťovňu v Slovenskej republike a požiadajte o vydanie špeciálneho náhradného certifikátu s platnosťou pre UK, tzv. PRC (Provisional Replacement Certificate). V prípade, ak nemáte EHIC ani PRC, je možné, že budete musieť uhradiť poplatok vo výške 150 % vnútroštátnej sadzby NHS (National Health Service).
Dôležité faktory pri cestovaní do zahraničia
- Komerčné zdravotné pripoistenie: Pred cestou do EÚ sa odporúča uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch (napr. doplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť) ochrániť pred vysokými platbami.
- Akútna pomoc: Európsky preukaz vám garantuje nevyhnutné ošetrenie v nemocnici alebo v ambulancii, ak ide o akútny stav (choroba, úraz, neplánovaný pôrod, očkovanie, operačný zákrok).
- Chronické ochorenia: Chronickí pacienti majú zabezpečenú aj pravidelnú starostlivosť (dialýza, oxygenoterapia). Termín a miesto si však radšej dopredu dohodnite u lekára v zahraničí.
- Plánovaný zákrok: Na plánovaný zákrok alebo operáciu v zahraničí potrebujete súhlas zdravotnej poisťovne, ktorý musí byť udelený vopred.
- Doplatky pacientov: Doplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť (spoluúčasť) sú v každej krajine individuálne a môžu sa vyšplhať vysoko (hospitalizácie, ošetrenia u zubára, kúpa liekov). Európsky preukaz vás pred nimi neochráni.
- Podmienky pre zamestnávateľov, vyslaných zamestnancov a SZČO: Zamestnávateľ, vyslaní zamestnanci a SZČO musia spĺňať presne stanovené podmienky a disponovať prenosným dokumentom A1 vydaným Sociálnou poisťovňou SR.
Asistovaná reprodukcia a podmienky preplácania
Poisťovne uhrádzajú výkony asistovanej reprodukcie (metóda IVF - ET) v zmysle pravidiel určených zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia.
Vekové obmedzenia a počet pokusov
Poisťovne spravidla preplácajú tri pokusy o umelé oplodnenie ženám do 39 rokov veku. Ak nevyjde ani jeden z týchto troch pokusov, pár si ďalšie procedúry musí hradiť sám.
Kedy poisťovňa nepreplatí umelé oplodnenie
Zdravotné poisťovne nemusia preplácať služby spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákroky z iného ako medicínskeho dôvodu alebo zákroky na žiadosť pacienta.
Podmienky preplatenia asistovanej reprodukcie
Medzi podmienky preplatenia patria:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov, ktoré nie je následkom predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Neúspešne liečená idiopatická sterilita po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility (azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo po úrazovými stavmi).
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Riziko dedičného ochorenia overené genetikom.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
V akýchkoľvek iných prípadoch sa výkony asistovanej reprodukcie na základe verejného zdravotného poistenia neuhrádzajú.
Postup preplatenia asistovanej reprodukcie
Ošetrujúci lekár vás vyšetrí a doručí poisťovni žiadosť o úhradu výkonov asistovanej reprodukcie zo zdravotných dôvodov. O úhradu každého cyklu je potrebné požiadať osobitne. Spolu so žiadosťou je nutné predložiť aj návrh na úhradu asistovanej reprodukcie metódou IVF. Revízni lekári žiadosť posúdia a v prípade, že žiadosť spĺňa podmienky, ju následne aj schvália.
Refundácia umelého oplodnenia v zahraničí
Ak plánujete podstúpenie umelého oplodnenia v zahraničí a máte záujem o refundáciu výkonu zdravotnou poisťovňou na Slovensku, budete potrebovať predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne a potvrdenie klinickým pracoviskom. Ak zdravotná poisťovňa vašu žiadosť schváli, úhrada umelého oplodnenia prebieha za rovnakých podmienok ako na Slovensku. V tomto prípade však musíte liečbu uhradiť a následne požiadať o refundáciu (vrátenie) nákladov.
Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť:
- Doklad o zaplatení.
- Záznam o ošetrení (správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti).
- Originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov.
- Kópie receptov predpísaných liekov.
- Kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.
Union Zdravotná Poisťovňa a príspevky na umelé oplodnenie
Union zdravotná poisťovňa poskytuje príspevok na dôležité výkony a vyšetrenia pri liečbe neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Príspevok uhrádzajú priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, takže poistenci doplatia len časť ceny. Uplatňuje sa pri náročných zákrokoch, ktoré sa na Slovensku nevykonávajú.
Na základe žiadosti, ktorú vyplní lekár špecialista, kalkulácie zdravotnej starostlivosti od zahraničného poskytovateľa a lekárskych správ, poisťovňa posúdi žiadosť. Zamietne ju v prípade, ak sa zákrok vykonáva na Slovensku alebo existuje iné alternatívne riešenie na Slovensku. Vždy ide o individuálne posúdenie.
Ak poisťovňa schváli žiadosť, vystaví nárokový formulár S2, ktorý slúži ako garancia pre zahraničného poskytovateľa, že zákrok bude uhradený. Finančné vyrovnanie následne prebieha medzi poskytovateľom a slovenskou poisťovňou cez styčné úrady.
Druhý spôsob je cezhraničná starostlivosť, kedy pacient absolvuje zákrok v zahraničí, sám si ho zaplatí a následne požiada poisťovňu o úhradu. Poisťovňa uhradí pacientovi sumu, ktorú hradí za daný zákrok na Slovensku. Zvyčajne sa neuhrádza celá suma, lebo cena zákroku v zahraničí je často vyššia.
Tretí spôsob súvisí so zoznamom čakateľov na zákrok.