Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod, ktorý nastane medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva, teda pred 259 dňami od prvého dňa poslednej menštruácie alebo pred 245 dňami od oplodnenia. Dieťa narodené predčasne má zvyčajne hmotnosť nižšiu ako 2500 g. Aj v súčasnosti, napriek pokrokom v pôrodníctve, predstavuje predčasný pôrod závažný problém.
Výskyt a trendy predčasných pôrodov
Výskyt predčasných pôrodov sa dlhodobo pohybuje medzi 7 a 10,6 %. Napriek zlepšujúcim sa diagnostickým a terapeutickým možnostiam sa počet predčasných pôrodov nedarí znižovať. Stále pokračuje trend zvyšovania počtu detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Narastá počet detí narodených po umelom oplodnení, počet detí z viacpočetných pôrodov a zvyšuje sa priemerný vek matiek nad 35 rokov.
V Európe sa pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva narodí približne 8 zo 100 novorodencov. Ich počet vo vyspelých krajinách rastie, a to napriek kvalitnej lekárskej starostlivosti. Jedným z kľúčových faktorov je vyšší vek budúcich mamičiek, s ktorým stúpa riziko rôznych tehotenských komplikácií, ako aj predčasného pôrodu.
Klasifikácia nezrelosti a hmotnosti predčasne narodených detí
Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na:
- Extrémna nezrelosť: pod 28. týždeň tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 28. - 30. týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 31. - 33. týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 34. - 36. týždeň tehotenstva
Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:
- 2499 - 1500 gramov: novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 1499 - 1000 gramov: novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 999 - 500 gramov: novorodenci s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 499 a menej gramov: novorodenci s neuveriteľne nízkou pôrodnou hmotnosťou
Klinické štádiá predčasného pôrodu
Predčasný pôrod možno klasifikovať do niekoľkých štádií:
- Partus praematurus imminens: hroziaci predčasný pôrod.
- Partus praematurus incipiens: začínajúci predčasný pôrod. Hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm. Ak sú prítomné kontrakcie aj pri tokolytickej liečbe, pôrodu sa ďalej nedá zabrániť.
- Partus praematurus in cursu: prebiehajúci predčasný pôrod. Otváranie pôrodných ciest stále pokračuje, odteká plodová voda a veľká časť plodu vstupuje do panvy.
- Defluvium liquoris amnialis praecox: predčasný odtok plodovej vody. Je to najmenej priaznivý stav, kedy predčasný pôrod začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice.
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek: menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie počas tehotenstva
- Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viacpočetné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia
- HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Močová infekcia
- Bakteriálna vaginóza
- Sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Príčiny predčasného pôrodu
V 50 % predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Medzi dokázané príčiny predčasného pôrodu patria:
Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky)
Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne z toho dôvodu, že už vyčerpali všetky liečebné možnosti z pohľadu mamy.
- Vysoký vek: Narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, priebehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
- Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice.
- Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín.
- Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
- Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76 % vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
- Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
- Malformácie maternice.
- Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa
Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie diagnózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, že riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
- Patologické uloženie plodu v maternici.
- Vrodené vývinové vady plodu.
Rozhodovanie pôrodníkov sa pohybuje na vážkach, kde sú benefity a prínosy a kde sú riziká. Či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa, alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby lekári minimalizovali na jednej strane riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.
Príznaky predčasného pôrodu
Ak sa zameriame na predčasný pôrod ako na stav, kedy žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, môžeme hovoriť o základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.
Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu
Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia)
Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť. Nástup kontrakcií v takomto prípade je skôr sekundárny, kedy sa len zavŕši celý tento proces cervikálnej insuficiencie.
Symptomatické príznaky predčasného pôrodu
Tvrdnutie bruška
Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest. Zohľadňuje sa, či tento stav je kombinovaný aj s inou patológiou, ako napríklad odtok plodovej vody.
Odtok plodovej vody
Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Avšak, ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká. Najväčšou zložkou plodovej vody v druhom a treťom trimestri je moč plodu. Plodová voda má teda tendenciu sa dotvárať, ak nie sú prítomné iné faktory. Odtok plodovej vody môže byť aj dlhodobý, ak nedochádza k progresii vaginálneho nálezu.
Avšak tým, že plodové obaly sú narušené, dochádza aj k narušeniu prirodzenej bariéry, ktorú biologicky vytvárajú voči tzv. ascendentnej infekcii. V takomto prípade existuje zvýšené riziko, že mikroorganizmy, ktoré sú normálne prítomné u ženy v jej pošvovom prostredí, sa môžu dostať cez jej cervikálny kanál až priamo do dutiny maternice. Tu môže dochádzať k ich množeniu a následnému rozšíreniu z dutiny maternice až do plodovej vody, na plodové obaly a v konečnom dôsledku sa môžu ocitnúť aj v organizme plodu. V takom prípade nastáva zápalová reakcia, ktorej sa lekári snažia všemožne vyhnúť, pretože kombinácia nedonosenosti dieťaťa a prítomnej infekcie podstatne zhoršuje popôrodný stav dieťaťa, či môže byť zodpovedná za to, že tento stav nie je možné zvládnuť a o takéto dieťatko môžeme prísť.
Diagnostika predčasného pôrodu
Diagnostika predčasného pôrodu zahŕňa:
- Anamnéza: lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie: hodnotí sa krčok maternice.
- Ultrazvuk.
- Laboratórna diagnostika: moč, krv, vaginálny sekrét.
Riziká spojené s predčasným pôrodom
Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva je, aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to možné, tých 40 týždňov. Pokiaľ je to možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli také riziká potlačené.
Spôsobov je viacero. Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života.
Možnosti zastavenia predčasného pôrodu
Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie. Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť.
Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.
Kortikosteroidy
Jednou z možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou, je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa z neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.
Bezpečnosť liekov pre matku a plod
O tejto téme sa v odborných kruhoch vedie živá diskusia, pretože aj tieto lieky majú mnoho nežiadúcich účinkov. V pôrodníctve platí odveká zásada, že liek, ktorý nie je indikovaný, teda liek, na ktorého použitie nemáme pádny dôvod, je liek kontraindikovaný, teda sa nemá používať. Pretože môže negatívne pôsobiť ako na matku, tak aj na nedonosené dieťa, ktoré je v dramatickom procese vývinu. Toto citlivé obdobie ovplyvní celý život jedinca.
V indikovaných prípadoch sa teda používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe je prítomnosť infekcie. Nástup kontrakcií môže byť prvou známkou prebiehajúcej infekcie v maternici. Baktérie, ktoré sa dostávajú do prostredia pôrodných ciest a dutiny maternice, produkujú rôzne biologicky aktívne látky, a tieto látky svojim efektom môžu spôsobiť práve nástup kontrakcií, ale aj predčasné dozrievanie pôrodných ciest.
Starostlivosť o predčasne narodené deti
Predčasne narodené deti vyžadujú špeciálnu starostlivosť, často na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre novorodencov (JIS). Táto starostlivosť zahŕňa:
Inkubátory
Predčasne narodené deti potrebujú inkubátor, ktorý im zabezpečuje stabilnú teplotu, pretože si nedokážu udržať telesnú teplotu. V inkubátore sú uložené na mäkkej podložke v polohe, ktorá sa snaží uvoľniť bábätko tak, ako sa nachádzalo v maternici - v klbku. K tomu slúži aj „U“ - úzky vankúšik, v ktorom je navlečená plienočka a bábätko sa môže do klbka vypolohovať, aby bolo relaxované, pokojné.
Výživa
Bábätko má zavedenú hadičku cez nos, sondu, ktorou ho kŕmia, ktorá vedie do žalúdka. V pravidelných intervaloch dostáva mlieko do žalúdka. Môže byť aj v podpornej infúzii, aby sa mohla podporiť jeho výživa, pretože výživa je veľmi dôležitou súčasťou liečby nezrelých detí. Veľmi detailne preratúvajú všetky kalórie, živiny, ktoré bábätko potrebuje, aby zabezpečili jeho fungovanie mimo maternice, kde ho živinami zásobovala cieva, ktorá prinášala od matky cez placentu všetky potrebné látky aj s kyslíkom.
Prítomnosť rodičov
Deti za sklenenou stenou inkubátora cítia prítomnosť rodičov. Ak sú klinicky stabilizované, snažia sa prikladať bábätká na hrudník matky.
Predčasný pôrod v 35. týždni tehotenstva
Nachádzate sa v 35. týždni, v 9. mesiaci a v 3. trimestri. Čas pôrodu sa blíži. Neviete sa dočkať a zároveň máte strach? Vyhýbajte sa negatívnym myšlienkam, informáciám i rozhovorom, ktoré vás zneistia a môžu narušiť vašu duševnú rovnováhu.
Drobček má už v brušku skutočne veľmi málo miesta. Nemôže sa otáčať, no o to intenzívnejšie pohybuje ručičkami a nožičkami. Niekedy zatlačí na stenu maternice tak silno, že zreteľne pozorujete obrys jeho nôžky alebo rúčky. Dozrievajú aj primárne reflexy, ktoré patria k základnej výbavičke každého novorodenca. Dieťatko sa otáča - nakoľko mu to dovolí priestor - za každým svetelným zdrojom, ktorý ho zaujme. Má vyvinutý sací a úchopový reflex. Prítomný je aj dýchací reflex, aktivuje sa však až pri prvom nádychu po pôrode.
Pľúca sú už zrelé. Pracovať začali už aj niektoré vnútorné orgány, napríklad obličky a pečeň. Obličky sú párový orgán, ktorý prispieva k detoxikácii tela a podieľa sa na vylučovaní produktov látkovej výmeny močom. Dôležitú detoxikačnú úlohu plní aj pečeň. Do svojich buniek ukladá bielkoviny a vitamíny, ktoré v čase ich príjmu nie sú na fungovanie organizmu absolútne nevyhnutné. Cukor sa v pečeni premieňa na glukózu, teda na hroznový cukor, a uvoľňuje sa do obehu. Tento proces bude mimoriadne dôležitý pre výživu bábätka mimo maternice. V bunkách pečene sa tvorí aj žlč, hustá tekutina, ktorá je dôležitou súčasťou ľudského metabolizmu. Zbiera sa v žlčníku a počas trávenia sa uvoľňuje žlčovými cestami až do črevného traktu, kde nadobúda typickú farbu.
V črevách sa začína vytvárať smolka - mekónium. Obvykle ju tvorí plodová voda, zvyšky lanuga, teda jemných chĺpkov, ktoré donedávna pokrývali kožu dieťatka, a mázok, ochranný povlak na koži. K tomu sa pridáva hustá žlč, ktorá prepožičiava smolke konzistenciu. Za bežných okolností táto látka ostáva v čreve až do pôrodu, lebo zvierače konečníka sú pevne zovreté. Novorodenec ju začne vylučovať až v prvých dňoch po narodení. Niekedy sa však z istých príčin stane, že zvierače sa uvoľnia skôr a smolka prenikne do plodovej vody, ktorá sa sfarbí do zelena.
Imunitný systém dieťatka už funguje nezávisle od vášho obehového systému. Bábätko od vás dostáva cez pupočnú šnúru protilátky, pomocou ktorých si postupne buduje vlastnú imunitu. Tieto protilátky ho budú po narodení chrániť pred patogénmi z vonkajšieho prostredia. Ďalšiu ochrannú dávku získava po narodení v podobe kolostra, prvého mlieka či skôr výživnej tekutiny, ktorú začnú produkovať vaše prsníky. Materské mlieko bude plniť významnú úlohu pri budovaní imunity novorodenca aj v šestonedelí a neskôr. Obranyschopnosť organizmu sa však vyvíja aj v ďalších rokoch. Ak by sa dieťatko narodilo v 35. týždni, jeho šance na prežitie bez vážnejších následkov sú vysoké.
Príznaky blížiaceho sa pôrodu v 35. týždni
Nachádzate sa v poslednom, najnáročnejšom období tehotenstva. Dýchacie ťažkosti, ktoré spôsobuje tlak maternice na pľúca, čoskoro ustúpia. Bruško postupne začína klesať, lebo bábätko sa hlavičkou - ak sa už otočilo do správnej polohy - posúva čoraz nižšie k panvovému dnu. O to viac môžete cítiť napínanie v oblasti panvy, na ktorú tlačí nielen hlavička, ale aj celé telíčko. Toto napätie či tlak neraz sprevádza nevoľnosť alebo hnačka. V nasledujúcom období vám bude čoraz častejšie tvrdnúť bruško. Ešte stále by však malo ísť o cvičné kontrakcie, ktoré sa na rozdiel od tých skutočných predpôrodných neobjavujú v pravidelných intervaloch a nie sú intenzívne ani bolestivé. Okrem „poslíčkov“, teda cvičných kontrakcií, ale aj zápchy, opuchnutých končatín, nespavosti, podráždenosti a únavy sa možno budete musieť vyrovnávať s ďalšími tehotenskými príznakmi, ktoré sú typické pre 35. týždeň.
- Oslabenie močového mechúra: Tlak maternice na močový mechúr a jeho klesanie do malej panvy zvyšuje tlak na močový mechúr a znižuje jeho objem.
- Syndróm dolnej dutej žily: Ležanie na chrbte môže spôsobiť problémy s krvným obehom, pretože maternica tlačí na veľkú dutú žilu. Odporúča sa poloha na boku.
Príprava na pôrod
Niektoré ženy v tomto období skúšajú rôzne metódy na uľahčenie pôrodu:
- Čaj z malinových listov a odvar z alchemilky žltozelenej: Obsahujú triesloviny, ktoré stimulujú sťahy hladkých svalov malej panvy, čím prispievajú k mäkkým a pružným pôrodným cestám.
- Ľanové semienka: Spôsobujú, že sliznice sa roztiahnu a stanú sa viac elastickými.
- Párny kúpeľ zo senných listov: Uvoľňuje panvové svaly.
tags: #porod #v #35 #tyzdni #tehotenstva