Menštruácia a tehotenstvo: komplexný pohľad

Úvod do problematiky

Otázka menštruácie a tehotenstva je pre mnohé ženy zdrojom nejasností a obáv. Je možné byť tehotná a zároveň menštruovať? Akékoľvek krvácanie počas tehotenstva môže vyvolať strach a neistotu, preto je dôležité rozumieť rozdielom medzi menštruáciou a inými formami krvácania, ktoré sa môžu v tehotenstve vyskytnúť. Tento článok si kladie za cieľ poskytnúť komplexný prehľad o tejto problematike, objasniť možné príčiny krvácania v tehotenstve a zdôrazniť dôležitosť včasnej diagnostiky a odbornej lekárskej starostlivosti.

Menštruácia a jej mechanizmus

Menštruácia je komplexný fyziologický proces, ktorý zahŕňa cyklické zmeny vaječníkov (ovariálny cyklus) a maternice (menštruačný cyklus). Tieto zmeny sú riadené hormónmi z mozgu a prejavujú sa aj na krčku maternice, kde sa mení zloženie a množstvo cervikálneho hlienu. Menštruačný cyklus má štyri fázy:

• Proliferačná fáza: Po skončení menštruácie je sliznica maternice tenká, pretože tkanivo odkrvácalo. Vo vaječníkoch rastie viacero folikulov a bunky okolo vajíčka produkujú estrogény (folikulárna fáza vo vaječníku).
• Ovulácia: Estrogény spôsobujú, že sliznica maternice začne rásť. Jeden dominantný folikul praskne a uvoľní vajíčko, ktoré putuje do vajcovodu.
• Luteálna fáza: Miesto po prasknutom folikule sa premení na žlté teliesko (corpus luteum) a začne produkovať progesterón (gestagén).
• Sekrečná fáza: Gestagény spôsobia, že sa výstelka maternice (endometrium) sekrečne premení, aby mohla prijať a vyživovať oplodnené vajíčko.

Ak nedôjde k oplodneniu, žlté teliesko zanikne, hladina hormónov klesne, sliznica maternice sa stane krehkou, cievy sa stiahnu a dôjde k jej odlúčeniu - menštruácii. Menštruácia je teda odkrvácanie nepotrebnej sliznice, pretože nedošlo k oplodneniu vajíčka. Prvý deň menštruácie sa považuje za prvý deň nového cyklu.

Tehotenstvo a krvácanie

"Menštruácia" počas tehotenstva neexistuje. Žena nemôže menštruovať, keď je tehotná. Avšak, počas tehotenstva môže dôjsť ku krvácaniu z rôznych príčin.

Implantačné krvácanie

Slabé krvácanie alebo špinenie na začiatku tehotenstva je pomerne bežné a je spôsobené uhniezďovaním embrya v maternici - ide o implantačné krvácanie. K tomuto krvácaniu dochádza medzi 5. a 11. dňom po oplodnení, čiže sa môže objaviť v čase očakávanej menštruácie. Preto toto krvácanie ženy často označia za menštruáciu. Implantáciou sa narúšajú cievy vnútri steny maternice a následné špinenie alebo krvácanie sprevádzajú kŕče alebo bolesť v podbrušku a príznaky podobné menštruačným (citlivosť prsníkov, citlivejší čuch, nadúvanie, podráždenosť, únava, zmenené chute). Podľa jednej štúdie (2010) až štvrtina žien krvácala počas prvého trimestra práve kvôli zahniezdeniu vajíčka. 28% žien, ktoré slabo krvácali, zažívalo aj bolesti a kŕče. 8% žien krvácalo silno - z nich viac ako polovica zažívala aj bolesť. Väčšina krvácania trvala menej ako 3 dni.

Iné príčiny krvácania v prvom trimestri

Okrem implantačného krvácania môže žena v prvom trimestri tehotenstva krvácať aj z nasledujúcich dôvodov:

• Po pohlavnom styku alebo vyšetrení: Sliznica pošvy aj krčok maternice sú prekrvené a citlivejšie na podráždenie. Slabé krvácanie môže byť aj po gynekologickom vyšetrení.
• Hormonálne zmeny: Slabšie krvácanie môže byť spôsobené hormonálnymi zmenami v tele okolo 4.-8. týždňa tehotenstva. Zvyčajne sa situácia upokojí okolo 12.-13. týždňa. Špinenie môže vznikať aj v dôsledku nedostatočnej funkcie žltého telieska - nedostatok gestagénov. Po 12. týždni, kedy už funguje placenta, je špinenie vzácne.
• Vanishing twin syndrome: V prípade viacplodovej tehotnosti môže žena krvácať aj pre syndróm miznúceho dvojčaťa, kedy dôjde k redukcii gravidity z viacplodovej na jednoplodovú.
• Infekcie: Môže ísť o zápaly krčka maternice, vaginálne, prípadne o sexuálne prenosné infekcie ako napr. chlamýdie.
• Hematóm: Ide o krvné zrazeniny (nazhromaždená krv) medzi plodovým vajcom a stenou maternice. Zvyčajne sa diagnostikuje ultrazvukom a u väčšiny žien nejde o nič závažné.
• Mimomaternicové tehotenstvo: Tento stav ohrozuje zdravie a život matky. Oplodnené vajíčko sa uhniezdi mimo dutinu maternice, najčastejšie vo vajcovode. Pri silnejšom alebo slabšom krvácaní treba myslieť aj na túto možnosť.
• Spontánny potrat alebo biochemické tehotenstvo: Veľa tehotenstiev končí do 12. týždňa tehotenstva. Potrat (hroziaci či prebiehajúci) je typický aj kŕčmi a silnejším krvácaním. Mnohé ženy si skorý potrat alebo biochemické tehotenstvo ani nevšimnú - oplodnené vajíčko sa jednoducho kompletne neimplantuje do sliznice maternice. Tehotenský test môže zachytiť hCG a vyvolať dojem, že ste tehotná, ide však o falošný výsledok. Krvácanie je podobné ako pri menštruácii a sprevádzajú ho bolesti alebo kŕče.
• Molárne tehotenstvo: Ide o gestačnú trofoblastickú chorobu, charakterizovanú nekontrolovateľným rastom zárodkového tkaniva. Prejavuje sa krvácaním a vyžaduje si chirurgické ukončenie, zvyčajne kyretáž.

Príčiny krvácania počas II. a III. trimestra

Krvácanie v druhom a treťom trimestri si často vyžaduje pozornosť a konzultáciu s gynekológom či gynekologičkou. Bez ohľadu na to, či ide o slabé alebo silné krvácanie, bez alebo s ďalšími symptómami odporúčame vyhľadať lekársku pomoc. Hoci sa krvácanie a symptómy podobajú menštruačným, nejde o menštruáciu.

• Sexuálny styk alebo vyšetrenie krčka maternice: Ide o slabé krvácanie, ktoré nemusí nič znamenať.
• Neskorší potrat: Sprevádza ho otváranie krčka maternice.
• Predčasný pôrod (hroziaci alebo prebiehajúci): Akýkoľvek pôrod pred 37. týždňom tehotenstva. Sprevádzajú ho zvyčajne ďalšie príznaky ako kontrakcie, napätie v podbrušku, bolesti krížov, atď.
• Samotný pôrod.
• Placenta previa, vcestná placenta: Keď placenta čiastočne alebo úplne prekrýva vchod do krčku maternice (vnútornú bránku), alebo je blízko, počas posledných mesiacov tehotenstva spôsobuje tento stav krvácanie.
• Abrupcia placenty: Ide o odlúčenie normálne uloženej placenty. Na rozdiel od placenty praevia, ktoré je nebolestivé, pri abrupcii sa žena sťažuje na bolesti.
• Vasa previa: Vcestné cievy - ak sú placentárne cievy voľné v plodových obaloch a dostanú sa ku krčku maternice, počas pôrodu môže dôjsť k ich poškodeniu až roztrhnutiu, čo ohrozuje život bábätka.
• Ruptúra (roztrhnutie, prasknutie) maternice: Svaly maternice sa roztrhnú alebo oddelia. K tomuto poškodeniu môže dôjsť počas vaginálneho pôrodu, riziko je vyššie u žien, ktoré predchádzajúce pôrody mali cisárskym rezom, ale aj u žien, ktoré majú kvôli predchádzajúcim operáciám, chirurgickým zákrokom na maternici jazvy.

Tehotenská poradňa a sledovanie

Pravidelné návštevy tehotenskej poradne sú dôležité pre zdravý priebeh tehotenstva a včasné odhalenie prípadných komplikácií.

Prvá návšteva (6. - 8. týždeň)

• Diagnostika/potvrdenie gravidity.
• Vyšetrenia:
• Vaginálne vyšetrenie - pohmatom sa vyšetrí veľkosť a uloženie maternice, konzistencia krčka maternice, posúdi sa stav kanála krčka maternice.
• Odber vzorky na cytologické vyšetrenie.

Tehotenská poradňa v 11.-13. týždni

• Integrovaný screeningový test na odhalenie rizika Downovho Syndrómu - vzniká spojením tzv. Kombinovaného testu (USG vyšetrenie a laboratórne odbery v 11-12 týždni tehotenstva) a výsledkov tzv. Triple testu v 15-16 týždni gravidity.
• Zisťovanie osobnej anamnézy pacientky - napr. odporučenie užívania vitamínov pre I. trimester.
• Od ukončeného 11 týždňa gravidity možnosť Nadštandartnej diagnostiky na našej ambulancii - odber periférnej krvi matky - Panorama, Trisomy, alebo Nifty test, kde ide o neinvazívnu analýzu fetálnej DNA z krvi matky na odhalenie patologických vrodených Syndrómov plodu - najčastejšie Downov Sy, Edwardsov Sy alebo Patauov Sy.

Tehotenská poradňa v 15.-16. týždni

• Krvné odbery - pokračujeme v laboratórnom skríningu tzv. Triple testom - odoberáme free ß-hCG - voľná podjednotka ľudského choriového gonadotropínu, AFP - alfafetoproteín, uE3 - nekonjugovaný estriol - čím skompletizujeme tzv. integrovaný skríning.
• Lekár vám tiež môže odporučiť amniocentézu - odber plodovej vody. Toto vyšetrenie sa vykonáva medzi 15. - 19. týždňom tehotenstva.

Tehotenská poradňa v 20. týždni

• USG vyšetrenie - opätovná kontrola plodu vrátane biometrie; kontrola placenty a cervikálneho kanála - vylúčenie iných patológií.
• Ultrazvukový morfologický skríning plodu - USG vyšetrenie na odhalenie vrodených vývojových chýb plodu.

Tehotenská poradňa v 24. až 28. týždni

• OGTT - Orálno-glukózovo tolerančný test - test na zistenie prítomnosti tehotenskej cukrovky.

Tehotenská poradňa v 30. - 32. týždni

• Tretí ultrazvukový skríning. Biometrickým vyšetrením sa zmerajú parametre na hlavičke, na brušku, stehennej kosti.
• Pôrodnícke vyšetrenie - kontrola krčka maternice, jeho uloženie, konzistencia, dĺžka, stav vonkajšej bránky - ústia kanála krčka maternice smerom do pošvy. Používa sa tzv. Bishopovo skóre.

Tehotenská poradňa v 33. - 34. týždni

• Sledovanie tzv. Doplerových Prietokových parametrov plodu - meranie prietoku v oboch Umbilikálnych artériách - hodnotenie krvného zásobenia plodu (vylúčenie tzv. IUGR - Intrauterinná rastová retardácia plodu).
• Od 30. týždňa definitívne uloženie resp. lokalizácia placenty (t.j. vylúčenie vcestnej placenty - Placenta praevia).
• U pacientiek s krvnou skupinou 0 Rh negatív. v 28. týždni aplikujeme Anti-D imunoglobulín.

Tehotenská poradňa v 36. týždni

• USG vyš. Doplerové vyšetrenie prietokových parametrov plodu - vylúčenie tzv. IUGR - Intrauterinná rastová retardácia plodu.
• Od 36. týždňa realizujeme Streptococcus agalactiae screening - ster z pošvy a perinea - vylúčenie prítomnosti Streptokoka skupiny B.

Tehotenská poradňa po 36. týždni

• USG vyš. plodu so zameraním na sledovanie rastu a stavu plodu.
• Krvné odbery - v 36. týždni kontrolný krvný obraz. Pri nízkych hodnotách hemoglobínu odporúčame Ferroterapiu a ďalšie kontrolné krvné obrazy á 2 týždne.
• Po ukončení 37. týždňa je plod zrelý na pôrod.

Dvojičková gravidita a jej riziká

Dvojičková gravidita so sebou prináša vyššie riziko výskytu komplikácií viažucich sa na tehotenstvo. Medzi ne patria napríklad:

• Gemini Monochoriales-Monoamniales: Obidva plody majú spoločnú placentu ako aj plodové obaly. Ide o prognosticky najrizikovejšiu formu dvojičiek s najvyšším rizikom rozvoja tzv. TTTS - transfúzny syndróm dvojičiek.
• Biometria plodov: Zistenie rastových rozdielov u plodov (sledovanie prietokových parametrov u oboch plodov - vylúčenie tzv. selektívnej IUGR - Intrauterinná rastová retardácia plodu).
• Meranie dĺžky cervikálneho kanála: Zisťovanie rizika predčasného pôrodu; zvýšené riziko predstavuje dĺžka cervikálneho kanála ≤ 2.5 cm a známky tzv. funnelingu - rozšírenie vnútorného ústia krčka maternice.

Ako riešiť krvácanie v tehotenstve?

Krvácanie v tehotenstve môže každú budúcu mamičku poriadne vystrašiť. V I. trimestri sa objavuje u pomerne veľkého percenta tehotných. Vždy pri každom krvácaní v tehotenstve je základom podrobné gynekologické vyšetrenie (v spekulách aj palpačne), ultrazvuk, podľa potreby krvné odbery. Liečba krvácania je vždy podľa príčiny (sledovanie, gestagénová podpora, inštrumentálne vyčistenie maternice, hemostyptiká, operácia - laparoskopia, cisársky rez, vaginálny pôrod).

Prípadové štúdie a skúsenosti:

• Jedna z otázok sa týkala ženy, ktorá bola 7 mesiacov po pôrode, dojčila a dostala slabú menštruáciu, ktorá sa v nasledujúcom mesiaci nedostavila. Pýtala sa, či je tento jav normálny.
• Ďalšia žena uviedla, že v 23. týždni tehotenstva jej namerali krčok maternice 30 mm a lekár nasadil magnezium a utrogestan. Po dvoch týždňoch bol nález 33 mm.
• V inom prípade sa žena pýtala na maximálnu váhu, ktorú môže tehotná zdvíhať, keďže po zdvihnutí 7-8 kg tašky pocítila bolesti chrbta a brucha.
• Ďalšia otázka sa týkala nálezu v 36+3 tt: hrdlo dlhé 2 cm, centrované, pre prst otvorené, hlavička kryje vchod. Žena sa pýtala, či je tento nález u prvorodičky pokročilý.
• Žena v 5+2 tt s HCG 1800 sa pýtala, či je v poriadku, že bol vidieť len gestačný vak a nie žĺtkový vak.
• V jednom prípade došlo po silnejšom vyšetrení krčku k odchodu hlienovej zátky, bruško tvrdlo, ale nič viac sa nedialo.
• Žena užívajúca Femibion 1 sa pýtala na prechod na Femibion 2 v 12+0 týždni.
• Žena mala nechránený styk, partner ejakuloval mimo, menštruácia prišla presne na 28. deň, ale bola slabšia.
• V prípade po druhom zamlknutom potrate po podaní Misoprostolu bolo kontrolné sono v poriadku.
• Po kyretáži po zamlčanom potrate sa nedostavila menštruácia, našli funkčnú cystu a po pichnutí agulotinu došlo len k miernemu špineniu.
• Po 3 mesiacoch od pôrodu sa dostavila bolestivá menštruácia, ďalšia meškala, žena dojčila a cítila príznaky PMS.
• 7 mesiacov po pôrode, počas dojčenia, sa objavila menštruácia, zhoršila sa pleť a vlasy, tvorili sa bolestivé vredy v oblasti pri genitaliách a konečníku.
• Po konizácii krčka maternice sa objavila dlhá menštruácia (8-14 dní), všetky výsledky boli v poriadku.
• Žena si urobila pozitívny tehotenský test, ale potom mala hnedý výtok a pravdepodobne menštruáciu. V zahraničí jej lekár povedal, že ešte nie je vidno vak.
• Prípad Sereny Williams, ktorá tvrdila, že počas tehotenstva zažila klasickú menštruáciu, čo viedlo k neskorému zisteniu tehotenstva.
• V ôsmom týždni tehotenstva sa objavili bolesti ako pri menštruácii a tmavšie červené špinenie, čo viedlo k obavám z potratu.

V princípe na začiatku tehotenstva, keď nie je ešte celá dutina maternice vyplnená tehotenstvom, je možné, že žena má krvácanie, ktoré sa môže podobať menštruácii. Často je však ťažké tento stav odlíšiť od krvácania pri hroziacom potrate. Odporúča sa bezodkladné gynekologické vyšetrenie. Pri menštruácii väčšinou žena nemá bolesti ani sťahy maternice.

tags: #menstruacia #a #tehotenstvo #gynekologicka #poradna